大数据在医疗保险管理中的应用及发展方向

当前，医疗保险面临着基金收支平衡压力加大、医疗服务违规事件频发、传统经验决策方法落后等诸多挑战。人社部门从信息化建设角度，推进全民参保登记、医保智能监控、支付方式改革和移动支付探索，积极开展医保大数据应用。但在应用过程中仍存在数据质量有待提高、数据应用不充分、保障体系有待完善等问题。继续深化医保大数据应用，下一步要重点做好四个方面的工作:一是采集完善医保大数据；二是加快大数据平台建设；三是继续助力医保业务发展；四是构建数据安全体系。

当前，在全民医保体系逐步完善、人口老龄化、医疗需求快速释放和医疗费用不断上涨的综合作用下，医疗保险面临着基金平衡压力加大、医疗服务违规事件频发、传统经验决策方式落后等诸多挑战。如何充分利用大数据、“互联网+”等信息化手段，进一步支撑新形势下医疗保险的可持续发展，实现全民健康保险、安全健康保险、科学健康保险、便捷健康保险，全面提升医疗保险水平？

当前医疗保险管理面临的困境

1医保基金增加了收支平衡压力。

随着生活水平的提高，参保人更加注重健康，医疗需求不断上升。与此同时，全民医保由制度全覆盖向人群全覆盖转变，基本医保支出规模快速增长。所有这些因素都给医疗保险基金的平衡带来了巨大的压力。2016年，人社部门管理的基本医疗保险参保人数为7.44亿人，基金支出10767万元。参保人享受医保待遇25亿人次。考虑到当前经济下行和人口老龄化，未来医保基金将面临较大的收支平衡压力。

2医疗服务违规事件频发。

我国医保待遇支出快速增长，既有惠民政策、人口老龄化、医疗技术进步、医疗费用上涨等正常因素，也有大处方、乱检查、假发票等不合理因素。2016年，审计署对医保基金的专项审计显示，部分医疗服务机构和个人通过异地假就医、断住院、假发票等手段套取医保基金2亿多元。面对如此规模的支出，人工审核、抽查审核、定规审核等传统医保监管手段难以全面覆盖日益复杂的医保基金使用场景，有效识别日益隐蔽的医疗服务违规行为。

3 .传统的经验决策模式落后

在过去，医疗保险政策制定和效率评估往往依赖于业务知识和工作经验。随着参保人数的快速增长、医疗行为的复杂变化和医疗保险管理人员的短缺，传统的经验决策方法已经不能满足业务发展的需要。在信息技术快速发展、医疗数据不断积累的基础上，充分利用先进技术手段，深度挖掘海量数据资源优势，通过系统运行模拟、政策效率评估、资金压力测试等辅助实现高效、科学、准确的决策，是医保业务发展的必然要求。

大数据在医疗保险中的应用

社会保险信息化多年来一直坚持全国统一规划建设的原则。随着统筹层次的提高，促进了数据的向上集中和服务的向下延伸，逐步奠定了坚实的数据基础。利用日益扩大的医保大数据规模，人社部门积极推进多项应用，遏制违规行为，辅助科学决策，保障基金安全。

1推进全民保险计划，实现全民医保。

党的十八届五中全会通过了《中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，其中明确提出“实施全民参保计划，基本实现法定人员全覆盖”。2017年，人力资源和社会保障部加快推进全国招生报名系统建设、部省对接、数据上报工作。目前，基本形成了部省两级全国参保登记数据库，支持摸清合法未参保人员情况，助力全国参保计划，实现全员参保。截至2017年底，各省已上报包括医疗保险在内的参保信息30.42亿条，为进一步扩大保险覆盖面提供了有力的数据支撑。

2.实施医保智能监控打造平安医保

2012年，人力资源和社会保障部组织建设了医保智能监控系统，针对门诊、住院等不同业务环节设计了500多条监控规则，对频繁就医、断住院、滥收费、大处方、药占比异常等常见违规医疗服务行为进行监控，覆盖医疗服务机构、医生、参保人员。2014年，在前期工作的基础上，人力资源和社会保障部出台了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管工作的意见》(人力资源和社会保障部发[2065 438+04]54号)，明确了监管渠道、各方责任、问题处理程序。近年来，开展医保智能监控的统筹地区不断增加。目前，全国90%以上的统筹地区已全面开展智能监控。通过全场景、全链路、全时段自动监控的威慑作用，遏制了大量潜在的违法违规行为，保障了参保人员权益和医保基金安全。

3 .推进支付方式改革，推进科学医疗保险

近年来，人社部门在历年积累的医保数据基础上，广泛开展优化支付方式工作，积极推进复合型医保支付方式探索。2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发[2017]55号)，对改革目标提出了明确要求。目前大部分地区已经实行总量控制，分析医保历史数据是医保部门与医疗机构协商制定总量的主要依据。此外，一些地区在探索单病种、DRGs等支付方式的过程中，也充分利用了医保数据。比如，沈阳从2015开始探索DRGs支付，应用当地医保支付数据优化DRGs分组。上海加强数学模型在医保预算中的应用，同步推进按病种付费。

4探索医保移动支付，引导便捷医保

《互联网加人社2020行动计划》(人力资源和社会保障部发[2065 438]105号)提出“支付结算”行动主题，要求建设人力资源和社会保障支付结算平台，拓展社会保障卡网上支付结算模式。经过19年的建设和发展，社保卡已经为网上应用奠定了坚实的基础。具有身份证明、信息记录、自助查询、医疗结算、缴费和待遇领取、金融支付等功能。成为持卡人方便快捷享受人力资源和社会保障权益等政府服务的电子凭证。根据文件精神和“互联网+”的要求，各地积极探索和实践医保移动支付。例如，杭州、武汉、深圳、昆明的参保人可以通过手机完成门诊费用的医保支付，缓解窗口排队压力；沈阳、天津、嘉兴、珠海等地的参保人可通过手机或移动POS卡在线购药并完成医保支付，提升用户体验。

大数据在医疗保险中的应用挑战

1数据质量有待提高。

第一，数据不完整。从地方层面看，社会保险信息系统管理的医保数据主要集中在参保和结算的基础数据上。医疗行为过程中的医嘱、病历、药品购销存、检查报告等数据采集不全，服务反馈和治疗效果等数据以及日志、视频、文件等非结构化数据普遍缺失，制约了医保智能监控、支付方式改革等应用的深入开展，难以支撑对参保人员的精准服务。从部级层面来看，自2009年上报医保联网监测指标以来，各地均按月向人力资源和社会保障部上报数据。医保主要包括参保、治疗、定点医疗机构等基本信息，但缺乏详细的业务信息。

二是数据时效性不强。医保网监测数据按月上报，支持部级基金监管、宏观决策、社会保险待遇对比查询等多项系统应用。而按月更新的数据时效无法满足国家统筹、重点业务实时监控等新业务的需求。

第三，数据精度不高。从部级联网监测数据来看，虽然数据规模和覆盖人群快速增长，但仍存在险种不一致、各类业务基础信息和业务状态信息不统一、部分代码使用不规范、不规范，甚至出现较多错误或无效信息等问题，对数据的深入分析和广泛应用造成较大影响。

2数据应用不充分

一是数据应用意识不足。近年来，人社部门逐渐意识到数据的巨大价值，积极开发数据应用。但与人社部门管理的大数据相比，发达的数据只是冰山一角，海量数据还在“沉睡”。休眠数据中的问题越积越多，进而影响数据应用的发展。毕竟只有持续应用才能从根本上促进数据质量的提升。

二是对“问题数据”重视不够。有些明显异常的数据是数据质量不高的垃圾数据，有些是客观业务问题导致的数据错误。在数据应用的过程中，往往会先筛选出异常数据，实际上也筛选出了可能存在的问题和风险。大数据时代，要培养重视异常数据的意识，善于发现问题、防范风险，逐步减少“问题数据”，提高数据质量。

三是跨业务数据应用不足。目前数据的开发和应用多集中在单一业务板块，跨业务联动应用不足，如社保和就业数据的相关性分析、医疗信息和人员生活状态的组合判断等。只有数据真正整合，才能激发新的想法，创造新的价值。

3安全系统需要改进

2014年，人力资源和社会保障部先后发布了《人力资源和社会保障数据中心应用系统安全管理规范(试行)》(人力资源和社会保障部发[2065 438+04]47号)和人力资源和社会保障部发48号(试行)。然而，在大数据环境下，数据链变长，数据规模增长，数据来源多样，数据移动性增强，数据安全保护难度加大，个人信息泄露风险更加严重，传统的安全控制措施面临挑战。

医疗保险大数据的发展方向

1医保大数据的融合与完善

首先是巩固基础信息。统筹建设全国参保登记数据库和持卡人基础信息库，完善部级人员和单位基础信息库，准确掌握服务对象基本情况，进一步发挥人社基础信息库作用，实现“一人一卡”。

二是整合信息资源。从数据上报时限上，优化联网监测数据上报机制，由每月上报调整为每日实时更新；从数据上报的粒度上，扩展了上报指标，补充了详细的业务数据。从数据采集源头，利用互联网、移动终端等渠道增加信息采集来源，补充医疗服务结果、质量、满意度等数据，推进与医保局、卫生健康委等部门的数据共享，实现数据融合。

三是提高数据质量。继续提高数据质量，一方面做好与人口数据库等外部数据的比对，核定数据资源。另一方面，逐步排查数据异常的原因，对可能的无效数据进一步分析对比，发现问题及时督促整改。

2.加快大数据平台建设

实现医保大数据的高效集约化管理，搭建大数据平台势在必行。党的十九大报告提出要“建立全国统一的社会保险公共服务平台”，其内涵是为人民群众提供无地域流动边界、制度衔接无障碍、保险权益信息更加公开透明、社会保障服务更加便捷高效、各项服务整合有机衔接的社会保险公共服务。高效的对外服务需要底层大数据平台强大的数据支撑能力。因此，建设一个适应人类社会业务、协同、监管、决策并作为大数据生成、采集、分析和应用基础，实现统一数据标准和管理，提高管理服务效率，为上层应用提供数据支撑服务的人类社会可靠、安全的大数据管理平台，是当前的一项关键任务。

3 .继续帮助医疗保险业务的发展

大数据应用的根本出发点和落脚点是促进业务发展，提高管理效率，实现科学决策、精准监管、人本服务。具体应用包括:发挥大数据聚类、决策树等算法优势，支持单病种、DRGs等支付标准的设计、计算和评估，推进多元复合医保支付方式改革；完善药品数据和统一标准，借鉴各地先进经验，探索制定药品支付标准；运用大数据技术分析预测基金运行情况，完善筹资和待遇机制；深化医保智能监控系统应用，探索利用人工智能、图形计算等前沿技术提高监控精度，实现更加智能的监控；推进电子社保卡研究应用，提供网上费用结算、医保移动支付等服务，建设网上申请服务系统；利用大数据推荐模型，为被保险人提供精准推荐等健康管理服务。

4.建立数据安全系统

大数据环境下的数据应用实践，对数据安全和个人隐私保护提出了更高的要求。要切实树立数据安全意识，实现数据全生命周期管理，确保数据的安全性、完整性和一致性。

一是建立数据管理机制，包括信息资源目录、数据分类管理、数据安全管理制度、数据访问开放流程等。，确保管理流程规范，权责明确；

二是加强基础设施保护，启用电子印章、数据加密、生物识别等安全技术手段，为数据安全提供基础保障；

三是保证个人信息安全，提供有个人授权的服务，保护个人隐私。