为什么日本的医疗体系是一个很好的例子？
日本的初级医疗由个体诊所提供，医院医疗服务主要由私立非营利性医院承担。但日本对社会医疗服务的需求是有底线的，禁止社会资本开办私人营利性医院。
基层诊所主要以专科诊所的形式出现，少量公立医院提供基层医疗服务。日医分开，大部分医院诊所完全剥离。
在基层医疗体系中，1/3的医生是诊所聘用的，其余都是医生自己。诊所通常由个别医生经营或由一群医生组织。
在日本，医生集团由几个医生组成，他们都拥有一家医院或诊所。
诊所可以提供普通服务和专科服务。日本基层医疗的组织形式通常是1名医生+数名护士。2011日本诊所的专职人员配置平均为7.2人，其中医生1.2人，护士1.8人，前台2.1人。
从医院构成来看，2013年，日本15%的医院由中央政府或地方政府举办，其余为私立非营利性医院。
在床位方面，20%的床位属于公立医院，80%属于私立非营利性医院。
特别是私立非营利性医院，被认为是公立医疗的一部分，接受政府的各种补贴，也在公立医保基金的支付范围之内。
日本不允许私人营利性医院开设，但允许企业医院存在，为企业员工提供医疗服务。我们可以简单理解营利性和非营利性:“营利性”是指医院的结余可以用于分红，“非营利性”是指医院的结余被认为是公共资金，资金不能私自处理，只能用于医院的发展。更多的要求体现在日本医疗法中，中国台湾省也借鉴了日本的做法。
明确界定了公共健康保险和私人健康保险之间的界限。
日本建立了强制性的全民医疗保险制度，即公共医疗计划。每个居民或雇员都必须加入公共医疗保险计划，合法移民也需要加入社会保险计划，但非法移民和游客不包括在内。如果居民退出强制医保，重新加入时要多交2年保费，相当于罚款。大约有3400家保险机构负责提供公共医疗保险。
除儿童和老人外，公共医疗保险的自付比例为30%。3岁以下儿童0%，70-74岁老人20%，75岁以上老人10%。
公费医疗保险没有起付线，自费和部分处方药的费用可以从所得税减免中补贴。另外，个人自负盈亏的情况也不清楚。从日本整个医疗支出来看，个人自费约占14%。雇主承担一半保费融资成本，保费负担占公司收入的3% ~ 10%。
私人医疗保险和公共医疗保险的界限非常明确，前者在日本的保险计划中处于补充地位。首先是强制性公共健康保险的补充保险，居民自愿参加，主要以一次性支付的形式支付医疗费用，以弥补公共健康保险的保障不足，如日常住院费用。第二种是补充保险，涵盖公共健康保险没有涵盖的项目，在日本属于补充状态。最后，日本不允许私人保险取代公共医疗保险。
通过长期护理保险成功逆袭衰老
日本在老龄化危机前迅速调整布局，发展长期护理保险。
2000年，日本实施长期护理保险，这是一种强制保险，覆盖65岁以上老人和40-64岁的失能老人。
护理服务包括很多内容，包括居家护理、临时护理、上门服务以及护理所需的各种辅助设施，这些也属于公共保险的范围。居家养老服务提供者多为私人机构，其中62.6%为私人营利性，36.4%为私人营利性，0.4%为政府主办。
长期护理保险不允许承保私营营利性机构提供的服务。
护理保险的资金来源于保险费和税收。40岁以上的人需要交保费，65岁以上的老人交保费的情况根据收入来定。在日本，雇主和雇员平分长期护理保费，一半一半。此外，居民长期护理保险的自付比例为10%，日本会根据收入情况设定自付总额上限。
整体而言，日本的强制公共医疗保险和护理保险涵盖住院费用、急诊费用、精神疾病治疗费用、法定范围内的处方药、家庭护理、理疗和大部分牙科服务，以及诊所提供的医疗服务。不同身份的人，他们的保险是由不同的机构操作的。比如职工公务员的医疗保险是由独立的保险机构运作的，一些专业人士的医疗保险也是如此，比如私人执业的医生。
对中国来说，日本给中国最大的启示是，医疗领域的“市场”发展不是一般化的，而是明确鼓励非营利性医院和医生主导诊所，禁止营利性医院，确定公共医保支付的边界。此外，中国正处于人口结构变化和医疗需求变化的十字路口，快速的布局调整可能使医疗体系在弯道超车。
延伸阅读:
为什么说美国医疗体系是“坏榜样”？
文|王建修
本文摘自:微信公众号“奇点网”
ID: geekheal_com
看到这个话题，我相信很多朋友会跳起来问:无论是医疗服务提供商的多样性，还是健康保险公司的实力，各种技术创新和互联网医疗创新，美国都是走在世界前列的。在美国医疗领域，自由市场和组织效率如此之高。为什么说他是“坏榜样”？难道不值得中国学习吗？
别急，这不是否定美国的医疗制度，而是对于中国来说，如果要借鉴某个制度的经验，首先要看鞋子是否合脚。我们可以仔细考虑一下。一个人均GDP 54629美元的发达国家和一个人均GDP 7590美元的发展中国家在什么水平上具有可比性？一个医疗支出占GDP 17.5%的国家，和一个刚刚建立全民医保制度，医疗支出占GDP 5.5%的国家，在哪个维度可以相提并论？
我们先来看看美国医疗体系的整体结构。
根据Health Affaires的数据，2014年，美国医疗支出为30313亿美元，占GDP总量的17.5%。当年美国GDP为173481亿美元，其中自付费用为3298亿美元，占总支出的658%。美国总人口318万，人均医疗支出9523美元，人均GDP 54502美元。2014年美国医疗支出比上年增长5.3%，超过2013年2.9%的增幅。
民营非营利性医院是主力军，医防体系薄弱。
就医疗服务供给体系而言，美国所有的初级医疗都是由私人家庭医生完成的。这些家庭医生的初级医疗保健服务往往被纳入一个医疗保险网络，并发挥健康守门人的作用。
在医院床位资源方面，美国只有15%的床位属于政府经营的公立医院，约70%属于私立非营利性医院，约15%属于私立营利性医院。美国医院协会2016数据显示，美国综合医院(监狱医院和大学诊所除外)数量为4926家，其中1003家为政府经营医院，占比20.3%。民营非营利性医院2870家，占58.2%；民营营利性医院1.053家，占比21.3%。
从资源来说，美国社会的医生数量占80%，但私立非营利性医疗机构占主导地位。美国对医院所有权持开放态度，不像日本禁止私人营利性医院。在自由宽松的环境下，美国的医疗服务提供者包括:医院、各种医生集团、个体诊所和合伙诊所。
在美国，医疗服务的概念仍然是以治疗为基础。例如，人们很容易进行关节置换手术，但美国在预防慢性疾病方面做得不好。
医疗资源越来越聚集，私人保险公司消耗社会资源过多。
从整个保险体系来看，美国政府承担65岁以上老人、穷人和残疾人的医疗保险，分别是医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid)，私人保险机构至少覆盖56%的人口。2012之前，美国没有强制要求人们购买保险。2012奥巴马ACA法案出台后，强制要求大部分人购买保险，要求雇主为员工购买保险。当然，奥巴马医改在2016大选中仍处于动荡之中，命运未卜。
美国的保险网络有多种模式。最典型的就是HMOs，管理型医疗机构，比如凯撒集团。在这个保险体系中，设置了严格的分级诊疗制度，保险人必须选择家庭医生，转诊后才能报销。在HMOs系统之外，保险公司不承担任何费用。
在保险公司、医疗服务、患者、药企多方博弈的生态下，最大的赢家是保险公司。美国统计网站数据显示，2014年美国寿险和健康险行业收入达到8779亿美元(图1)。其次是医药市场，2014年美国医药市场为3740亿美元(图2)，占世界医药市场的40%。最后是医疗器械市场。2014年，美国医疗器械市场规模为1360亿美元(图3)。
图1
图2
图3
随着保险公司的话语权越来越大，美国的医疗服务机构出现了一种趋势:个体诊所在保险谈判面前筋疲力尽，很多个体诊所要么去加拿大执业，要么干脆关闭诊所，受雇于医院。单体医院倾向于联合起来，增加与保险公司谈判的筹码。医生群体也在从小规模逐渐走向多学科。原因之一是加大与保险公司谈判的力度。
保险公司的行政和管理成本给社会带来了沉重的负担。据美国媒体报道，美国医疗支出的21%用于行政费用，其中85%来自私人保险公司(来源1)。
最大的问题是医疗投入和卫生产出不成正比。
健康结果和财务可持续性几乎是美国医疗系统最受批评的目标(图4和图5)。美国花了17.5%的GDP，最后得到的平均寿命和人均医疗支出只有美国几分之一的古巴相差不远。从健康产出来看，美国的平均预期寿命低于OECD国家，尤其是发达国家。
图4
图5(最高项是美国)
2014年美国医疗支出比上年增长5.3%，超过2013年2.9%的增幅，人均医疗支出为9523美元。在过去的35年里，美国商品和服务总消费年均增长7.2%，而医疗的消费增长率达到了9.8%。
美国医疗费用的增长长期高于整体经济的增长，所以美国的联邦政府、雇主和家庭都承受了巨大的财政压力。对《阿梅里卡斯在美国的苦果》一书的反思:医疗费用也是美国家庭最大的单项消费支出项目，包括个人支出和支付的保费。根据卫生部的数据，在2014年的3万亿美元医疗支出中，财政份额如下:家庭(28%)、联邦政府(28%)、私营企业(20%)和地方政府(17)。
我们来总结一下美国医疗体系的特点:
首先，美国在医疗创新方面的投入比其他任何国家都多，而且在新技术和药物的使用方面也领先世界。
二是美国以商业保险为主流的分散支付方，在控制医疗费用上涨方面合力不足。用人单位的医疗负担越来越重。此外，医院为了增加与保险公司谈判的筹码，倾向于集中联合，导致供应商集中，个体诊所生存空间缩小。
第三，美国的基础医疗体系薄弱，尤其是预防为主的医疗体系，导致很多慢性病和老年病得不到积极干预，从而推高了整体费用。
第四，美国商业保险的运行机制提高了整个行业的行政成本，极大地消耗了社会资源。
第五，美国在疾病治疗方面投入了大量资金，但在慢性病、老年病等健康干预方面却非常被动。包括肥胖在内的生活方式疾病长期困扰着美国。
看到这里，我们就明白为什么美国的医疗支出出奇的高了。美国多元化的医疗服务体系和市场竞争机制值得中国借鉴。然而，我们还必须理解，一个国家的卫生保健系统必须在医疗质量、医疗服务效率、健康结果和财务方面保持平衡。观察美国的医疗体系可以带给我们很多反思:比如，更好地理解基础医疗对中国未来的重要性；警惕医保筹资扩大带来的财务可持续性压力；加强慢性病管理和健康干预等。