高胆红素血症
正常胆红素代谢过程
1.胆红素衍生的正常红细胞平均寿命为120天。衰老红细胞释放的血红蛋白是胆红素的主要来源，占80% ~ 85%。胆红素中约10% ~ 15%来自骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白，另1% ~ 5%来自游离血红素和含血红素的肝脏。血红素被微粒体血红素加氧酶转化为胆绿素，胆绿素被胆绿素还原酶还原为胆红素。
二、胆红素的转运上述胆红素为游离胆红素，因未被肝细胞吸收，未与葡萄糖醛酸结合，故称游离胆红素。游离胆红素在血液循环中粘附在白蛋白上，形成胆红素-白蛋白复合物，被带到肝脏。
第三，胆红素的摄入在肝窦，胆红素被肝细胞的微管摄取，白蛋白与胆红素分离。胆红素进入肝细胞后，由细胞质载体蛋白Y和Z携带，转运至滑面内质网中的微粒体。
第四，结合胆红素游离胆红素由微粒体中的葡萄糖醛酸基转移酶催化，与葡萄糖醛酸基结合形成结合胆红素。主要是葡萄糖醛酸胆红素，约占总结合胆红素的75%，其余结合葡萄糖、木糖、二糖和甘氨酸。
5.胆红素排泄结合胆红素形成后从肝细胞排泄的机制尚不清楚。可能通过高尔基体转运到毛细胆管、细胆管、胆管，排入肠道，但无疑是一个主动转运、限速、耗能的过程，其中有胆盐和钠离子参与。结合胆红素进入肠腔后，被肠道细菌脱氢还原为尿胆素原，大部分(每天约68 ~ 473 μ mol)随粪便排出，称为粪胆素。一小部分(65，438+00% ~ 20%)经回肠下端或结肠重吸收，经门静脉血返回肝脏，转化为胆红素，或未经转化随胆汁排入肠道。这个过程称为胆红素的“肠肝循环”，从肠道重吸收的一小部分(每天少于6.8μmol)尿胆素原进入体循环，经肾脏排出。
高胆红素血症(黄疸)分类
1.病因分类(1)溶血性黄疸；(2)肝细胞性黄疸；(3)胆汁淤积性黄疸；(4)先天性非溶血性黄疸。
二、根据胆红素的性质分类
(1)黄疸伴非结合胆红素升高1。胆红素生成过多2。胆红素摄取障碍3。胆红素结合障碍。
(2)黄疸，主要是结合胆红素增加，可由肝细胞对胆红素的转运和排泄或胆红素的同时摄入、结合和排泄引起。
无论哪种分类方法，黄疸的发生归根结底都来自于胆红素的一种或多种代谢紊乱。
各种黄疸的发病机制和临床特点
第一，溶血性黄疸
当大量红细胞被破坏(溶血)时，产生过量的未结合胆红素，超过了肝细胞的吸收、结合和排泄能力，导致未结合胆红素残留在血液中，出现黄疸。
特点:(1)巩膜轻度黄疸，急性发作(溶血危象)发热、腰酸、皮肤黏膜明显苍白；(2)皮肤无瘙痒感；(3)脾肿大；(3)骨髓增生有旺盛的表现，如外周血网织红细胞增多，有核红细胞出现，骨髓红细胞系统增生活跃；(5)血清总胆红素升高，一般不超过85μmol/L，主要为未结合胆红素；(6)无胆红素时尿中尿生物蛋白增多，急性发作时出现血红蛋白尿，慢性溶血时尿中含铁血黄素增多；
第二，肝细胞性黄疸
由于肝细胞病变，胆红素的摄取、结合和排泄功能受到干扰，从而使相当数量的未结合胆红素滞留在血液中。同时，由于肝细胞损伤和/或肝小叶结构损伤，结合胆红素不能正常排出小胆管，而回流到肝淋巴和血液中，产生黄疸。
特征:(1)皮肤及巩膜浅黄色至深金黄色，皮肤有时瘙痒；(2)血中非结合胆红素和结合胆红素均升高；(3)尿中胆红素阳性，尿胆素原常增高，但在疾病高峰期，因肝内胆汁淤积，尿胆素原减少或缺失；(4)血清转氨酶明显升高；(5)血液中的肝炎病毒标志物常呈阳性；(6)肝活检对弥漫性肝病的诊断有重要意义。
第三，胆汁淤积性黄疸
肝内胆汁淤积是指胆汁产生和分泌减少，以及分子细胞学上胆汁流动的停滞和浓缩。肝内胆汁淤积单独发生或与肝实质损害并存，其机制相当复杂，涉及的因素很多:(1)肝细胞质膜结构和功能的变化:肝细胞质膜由包埋蛋白质(载体、受体、结构蛋白和酶)的液体双层脂质组成，质膜中磷脂和胆固醇的含量呈一定比例，以维持正常的膜微粘度和膜流动性。胆汁的产生和分泌以及胆汁溶质的运输和进出肝细胞依赖于肝细胞完整的膜结构和功能。氯丙嗪、雌二醇、石胆酸、内毒素和缺氧引起肝细胞损伤时，可使质膜胆固醇含量增加，膜流动性和钠泵活性降低，胆汁分泌和胆汁流量减少。(2)微丝和微管功能障碍:胆酸的转运、钠水向毛细胆管腔的运动及毛细胆管周围的协调蠕动和收缩减弱，导致胆汁流量和前向流动性降低；(3)毛细胆管膜和紧密连接处的通透性增加，胆汁中的溶质分子向周围扩散或反流，导致胆汁中含水量减少；(4)胆汁酸代谢异常:羟基化不足，形成毒性单羟基羧酸或石胆酸，肝细胞和小胆管上皮坏死。
特征:(1)暗黄色、黄绿色或绿褐色；(2)皮肤瘙痒明显，常发生在黄疸出现之前；(3)血液中胆红素升高，主要是结合胆红素，胆红素定性试验显示直接反应；(4)尿胆红素阳性，但尿胆素原减少或缺失；(5)粪便中尿胆素原减少或缺乏，粪便呈浅灰色或粘土色；(6)血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高，脂蛋白-X阳性。
第四，先天性非溶血性黄疸
(1)吉尔伯特综合征是由于肝细胞摄取游离胆红素的障碍和微粒中葡萄糖醛酸基转移酶缺乏所致。血清未结合胆红素升高，肝功能检查正常，红细胞脆性正常，胆囊发育良好，肝活检正常。
(2)杜宾-约翰逊综合征是由于肝细胞向毛细胆管分泌结合胆红素和其他有机阴离子(吲哚菁绿，X线造影剂)的功能障碍，导致血清结合胆红素升高，但胆红素的摄入和结合正常。口服胆囊造影剂往往不能显影胆囊。肝脏外观呈绿色和黑色(黑肝)，肝活检显示肝细胞内有弥散的褐色色素颗粒(黑色素或肾上腺素代谢物聚合物)。
(3)转子综合征是由于肝细胞对游离胆红素的摄取和结合胆红素的排泄存在先天性缺陷，主要导致血液中结合胆红素升高，吲哚青绿(ICG)排泄试验降低。胆囊造影显示多数病例显影良好，少数病例无显影。肝活检正常，肝细胞内无色素颗粒。
(4)克里格-纳贾尔综合征是由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，不能形成结合胆红素，故血液中非结合胆红素浓度很高，可并发核黄疸；预后很差。
高胆红素血症(黄疸)的鉴别诊断
要根据病史、体征、实验室等结果，综合分析判断，才能得到正确的诊断。
第一，病史
(1)年龄性别生理性黄疸和新生儿肝炎多见于婴儿期，病毒性肝炎多见于青少年。中老年人要经常考虑胆结石、肝硬化、恶性肿瘤。
(2)接触史包括肝炎患者接触史、输血史、用药史和不洁食物食用史。
(3)家族史主要是肝炎和各种遗传性疾病的家族史。
(四)既往病史如结石史、肝胆系统手术史等。
(5)妊娠史妊娠常并发肝功能异常，可出现妊娠相关黄疸，如妊娠期急性脂肪肝。
(6)饮酒和旅行史有助于酒精性肝病和病毒性肝炎的诊断。
(7)病程如胆石症、黄疸等，因肝硬化、恶性肿瘤而缓慢进行性发生。
第二，症状
(1)发热性胆管炎常呈中到高热，肝癌患者常因癌组织坏死或继发感染而发热。
。
(2)腹痛、肝区肿胀多见于病毒性肝炎、肝癌患者。右上腹绞痛常见于胆石症，胰腺疾病常发生于上腹部和下腰痛。
(3)消化不良病毒性肝炎、肝硬化、癌症患者常伴有消化不良症状。
(4)胆汁淤积性黄疸可见皮肤瘙痒。
(5)体重变化恶性肿瘤患者往往体重明显减轻。
(6)尿液和粪便颜色的变化
第三，标志
(1)皮肤改变肝掌、蜘蛛痣、腹部静脉曲张常见于肝硬化患者，贫血常见于溶血性黄疸患者。
(2)脾肿大多见于肝硬化门静脉高压症患者。
(3)胆囊增大在肝外梗阻性胆汁淤积的情况下，胆囊常肿大，表面光滑，无压痛，称为Courvoisier征。
(4)其他如腹水和男性乳房发育。
四。实验室和其他检查
(1)碱性磷酸酶(ALP):在肝外和肝内梗阻性黄疸和肝内胆汁淤积时，ALP明显升高。
(2)血清总胆固醇、胆固醇酯和脂蛋白-X(LP-X)的测定在胆汁淤积性黄疸中，总胆固醇含量增加；肝细胞性黄疸，尤其是出现广泛坏死时，胆固醇酯降低。
(3)凝血酶原时间:肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸中，凝血酶原的生成减少，故凝血酶原时间延长。如果注射维生素K2 ~ 4 mg后24小时凝血酶原时间明显缩短，说明肝功能正常，黄疸可能是胆汁淤积；如果没有变化，说明肝脏产生凝血酶原的功能受损，黄疸可能是肝细胞样的。
(4)超声显像:如果发现肝内胆管扩张，一定是肝外胆管梗阻引起的黄疸。
(5) X光检查
1.如果在吞钡和胃肠钡餐检查中发现食管或胃静脉曲张，就可以诊断肝硬化。
2.十二指肠镜逆行胆管造影术(ERCP)对慢性胰腺炎和胰腺癌的诊断以及了解胆道系统有很大帮助。
3.CT对肝胆胰疾病的诊断及肝外梗阻的部位、范围和性质有重要的诊断价值。
(6)肝活检和腹腔镜检查有助于诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁淤积和杜宾-约翰逊综合征。
综上所述，黄疸是许多疾病的重要症状和体征。黄疸的原因源于胆红素代谢的异常。通过对胆红素、尿胆素原、粪胆素的分析，可初步分型黄疸的性质，但病因的准确判定仍有赖于临床病史、体征、各种实验室及辅助检查的综合分析。