科塔尔综合征

摘要

Cotard综合征通常被描述为一种幻觉，认为一个人已经死亡或不存在。而儒勒·科塔尔(Jules Cotard)对“消极幻觉”(1880)的原著描述要丰富得多，还涉及到对永生和伟大的幻觉和主张，对诅咒的感觉，以及对肉体溶解和转化的幻觉。或者被认为是抑郁症、疑病症或精神疾病的极端案例，被认为是罕见的，人们对此知之甚少。科塔德本人为这种情况提供了一个分类和几种解释，重点是它与经典的迫害妄想的区别，并指出这可能是一种倒置的宏伟。他提出了精神意象分解的精神感觉基础，然后将其扩展到更常见的意志精神运动障碍。其他早期的作者强调身体自我的紊乱，而最近的理论假设右半球功能受损，导致知觉和身体感觉的不真实感，再加上推理障碍和内化的归因方式，导致信念不存在。然而，虽然科塔尔综合征是显著的，并且与我们对自我意识的理解有关，但它仍然是一种难以捉摸的疾病，很少被报道和研究。

介绍

科塔尔综合征患者报告的信念和经历与笛卡尔著名的信条直接矛盾。笛卡尔著名的信条是，有一件事是永远不能被怀疑的，那就是我们自己的存在，这体现在“我思故我在”这句话里。事实上，这些患者往往声称自己已经死了，或者已经不存在了，因此他们可能表现出“所有医学中唯一自我证实的精神妄想”[1]，以及一种具体的归谬法(在这种情况下，看起来就像是“我思故我不在”[2])。

然而，这是基于法国精神病学家朱尔斯·科塔尔(1840-1889；传记详情见[1，3])，以其命名的特殊综合征涉及更复杂的画面，而不是经常被引用的“一个人死亡的幻觉”的简短描述。虽然它提出了深刻的哲学问题，并提供了对潜在神经认知机制的洞察，但我们的存在感，信仰的形成以及个人知识和意识的局限性在很大程度上仍然是一个医学之谜。

至少两年来，Mlle X…一直担心“从背部到头部的内部裂缝”，然后出现了一系列复杂的症状:一个虔诚的女人，她认为自己一生都被上帝“诅咒”，声称自己有“各种自责的错误”，并报告自己“没有大脑，没有神经，没有胸部，没有胃，没有内脏”，她只有凌乱的身体皮肤。Kota写道，这种“否定的幻觉”延伸到“形而上学的思想:”她没有灵魂，上帝不存在，魔鬼也不存在。因此，她“不需要吃饭就能活着，不会让她自然死亡，除非被烧死，否则她会永远存在。”事实上，她不仅乞求被烧死，甚至试图这样做。极度的兴奋和暴力也会传染给其他人，她会咬，抓，打他们。在临床上，Cotard报告了双侧对疼痛的不敏感性(“一个人可以深深地按压(她体内的)针，而不会表现出任何疼痛感觉”)，而其他身体感觉功能完全保留。

Cotard很快提出了类似的旧文献案例，特别是来自“君子病”(1838)的五个“恶魔症”案例:这些患者声称他们没有身体和血液，他们被诅咒了，他们会永远活着，一个是“身体雕像”，另一个感觉“空空的”，“有些人认为他们的身体腐烂了。Cotard还将这种障碍与迫害妄想症区分开来，理由是纯粹的偏执患者倾向于提出再次被攻击的想法，很少提及形而上的否定，尽管在这个新的临床图景中，自我毁灭的陈述是重复的，似乎是最终的和无所不包的(用塞格拉斯的话来说:“在抑郁者的长篇演讲和被迫害者的小说之间有一个深渊”[11]关于“被诅咒的”和“被迫害的”之间的区别，参见[8]。

尽管乍一看很矛盾，但科塔德认为他的一些病人从他们的状态推断他们一定是不朽的，这可能有“一定的逻辑”。事实上，尽管永生似乎与死亡的信念相矛盾，但科塔尔指出，这些患者认为他们的身体并不处于允许死亡的正常状态。“如果他们能死，早就死了”，他们“处于一种不生不死的状态”:简而言之，“他们活着，也死了”，与“长期受迫害的自大狂”的宏大幻想相反，他们希望借鉴。

Cotard建议将这种新的临床表现总结为一种类似于“焦虑和抑郁”的状态，但加入了“疑病妄想”的元素，使这种情况慢性化。他最后提出了一套定义这种障碍的六个特征，“如果应该隔离的话”。分别是:(1)忧郁焦虑；(2)诅咒或占有的概念；(3)自杀和自残的倾向；(4)镇痛；(5)疑病症——各种器官不存在或受损，全身、灵魂、神等；(6)不死的观念。

可以说，第一份报告包含了Cotard综合征的所有主要特征，这将在未来几年进行讨论。然而，两年后，Cotard发表了后续论文，包括11新的案例和更精细的理论方法[12]。这种疾病现在被正式命名为“délire des négations”(消极幻觉)，指的是这些患者否认、拒绝和反对对他们说的或提供给他们的一切的倾向。现在的其他特征还包括:否认他人、物体和外界的存在；视觉和听觉幻觉；反复自嘲的话或喃喃自语；以第三人称谈论自己；身体位移和变形的感觉(例如，作为动物)；对他人的误认；占有的主张和外界影响的妄想；沉默和不动。分为三类:单纯否认妄想(8例)；否认妄想是精神病人全身麻痹的症状(1例)；消极妄想与迫害妄想相关或交替出现(2例)。后一类“混合”被认为是介于内疚妄想和迫害妄想之间的中间状态，导致人们相信自己被恶魔或动物附身。此外，科塔尔将不朽的信仰与非常焦虑的情况联系起来，将死亡的信仰与更多昏迷和抑郁的情况联系起来，允许混合或交替状态。

在最后的临床补充中，科塔尔强调了1888中一个有趣的相似之处，那就是他的病和他的伟大妄想。他指出，焦虑、抑郁和疑病妄想症患者在主诉中经常使用夸张的意象:他们不仅宣称永生、极端的自我解体和世界末日，还报告了“伟大”的感觉:“他们中的一些[不朽者]不仅在时间上是无限的，在空间上也是无限的。它们巨大，体型巨大，头会碰到星星(…)。有时候身体没有极限，无限伸展，融入宇宙。这些一无是处的病人变成了一切。”然而，“在他们的夸张和伟大中，他们的思想保留了他们可怕的一面。”他认为这是一种“伪傲慢”或“大幻觉的对立面”。虽然科塔尔在1889年突然去世，留给了其他人继续讨论他的综合征，但在随后的几年里，整体的临床图景并没有明显增加(相反，这种综合征的范围越来越小，这有助于保持其独特、神秘和引人注目的光环。

流行病学

尽管塞格拉斯认为负面意见在抑郁症和其他疾病中相当普遍，但他认为科塔尔综合征“相当罕见”，因为他不仅在1893年埃米尔·里吉斯的建议下以科塔尔命名，而且为普及这种疾病做出了巨大贡献。“而且这种想法仍然盛行。虽然Cotard提出新的临床实体的建议立即引起了人们的兴趣，但随后几年又产生了理论讨论和新的病例报告[3，10，14，15]；对Cotard综合征的零散报道很难进行系统的比较，也很难对其发病率或患病率进行可靠的估计。

然而，贝里奥斯和卢克[16]分析了自1880年以来发表的100个案例。虽然他们的方法是为了作者的目的(回顾临床概念自诞生以来的演变)而特别提出的，当然，由于只回顾了被认为值得发表的病例，这种方法有所偏颇，但它产生了一些有趣的观察结果。他们的样本年龄范围是16-81岁，平均52岁。男性和女性患者的唯一区别是，后者更容易发生器质性疾病。年龄似乎表明了关于身体和自我存在的虚无主义妄想的发生。身体妄想是最常见的虚无主义妄想，在已报道的病例中占86%，其次是否认存在(69%)，抑郁症的发生率为89%。在最近的一项分析中，通过添加38个病例获得了类似的结果，但这次显示病例报告中女性的出现率在历史上更高(68%；[17])，为Enoch和Tretow Wan的印象提供了一些证据，即性别因素与Cotard综合征有关(即女性多于男性[18]；另请参见[19])。

墨西哥一家三级转诊中心为期两年的研究发现，在1321 (0.3%)的神经和精神疾病患者中，有4名患者患有科塔尔综合征。在842名神经系统疾病患者中，1名患者(0.1%)发生了科塔尔综合征(继发于非疱疹性病毒性脑炎)，在479名患者(0.62%)的纯精神病患者中，3名患者(20%)发生了科塔尔综合征。Chiu(21)发现在0.57%年的研究中，有0.57% (349例中有349例为柯特尔综合征)。这两位患者分别是67岁和70岁的女性重度抑郁症患者(占所有重度抑郁症患者的18.1%，Cotard综合征患病率为3.2%)。这两项研究不仅强调了该综合征的罕见性和诊断难度，还指出了该疾病的跨文化相似性。Soultanian等人【19】据估计，青少年和青年人的Cotard综合征年患病率低于1/1000。他们报告了儿童青少年精神科10年的4例病例(均为女性)，发现了2003年以前在法国和英国文献中发表的19例Cotard综合征病例。科塔尔综合征的患病率和特征在历史上是稳定的，还是多年来发生了变化，这是一个悬而未决的问题，但妄想的内容必须随着文化的变化而变化[22]。

致病原因

科塔尔综合征患者很难在急性妄想中进行正式测试:他们可能会兴奋、绝望、注意力不集中或反对任何问题。Leafhead和Koppelman [23]的一个半文盲患者的病例报告证明了这个困难，该患者需要四次不稳定测试。因此，大多数关于这种综合征的信息纯粹是观察性的。尽管缺乏实证研究，或者可能正因为如此，对Cotard综合征的病因和发病机制仍有许多猜测。

科塔尔本人对他的综合症有不同的理解。焦虑、抑郁、抑郁(忧郁症)导致对自身命运、现状、存在的特定幻想，有时会延伸到外界，这就是他的出发点[7，12]。他试图将这些患者与更典型的迫害妄想症区分开来，强调他们独特的身体体验、深深的绝望和内化的解释风格，让他们根据死亡和/或永生、罪(诅咒)和身份的丧失(占有和伟大)来推断他们对死亡和/或永生的具体而持久的感受。在1884中，他报告了两个新的病例，并受到其导师Jean-Martin Charcot最近一篇论文的启发，他提出了一种可能的机制来解释困扰这些患者的空虚，即“Perte de la vision mentale”(24)。据报告，在这两种情况下，他们都无法“在精神上再现他们最熟悉的事物”，包括城市地形、家庭成员的面孔和个人文件。科塔尔认为，虚无妄想和想象障碍的共存可能“不仅仅是偶然的巧合”。如果是这样的话，那么人们就会“把系统性否定想象成一种嫁接在心理感觉障碍上的妄想，一种对这种现象的病理学解释。”他还指出，很难评价否认事物存在的患者的心理表征。然而，在他49岁死于白喉之前的最后一篇文章[25-27]中，科塔尔逐渐放弃了这种“心理-感觉”的方法，发展了一种纯粹的“心理-运动”错觉理论。关于否定妄想，他设想了一个机制，即潜在的“精神运动能量的压抑”(现代术语，运动意识或代理意识的损害)导致与精神意象和外界失去联系，进而会导致空虚和不真实的焦虑。在最严重的情况下，患者最终会用虚无主义的术语解释这些情绪[27]。

因此，科塔尔对自己综合症的看法包含了多种解释:严重的情绪障碍(焦虑和抑郁)、身体误解和疑病、表现为诅咒和/或占有的迫害妄想、精神意象丧失、运动意识和意志受损、推理缺陷。虽然这些观点缺乏实证支持，但人们只能对其感性和现代性印象深刻。比如Séglas[11]很快就提出了身体意识中枢损害的概念。他认为，身体自我的中枢障碍解释了陌生感和消失感，否认和缺乏所有权的主张，以及身体部分和整个身体的感觉处理的变化，或cenestopathie。Jean Lhermitte[28]进一步发展了这一方法，他创造了术语“完全不敏感”，作为身体模式中单侧神经障碍的类比(另见[29，276-282页]和[30])。精神意象的丧失现在以“失语症”的名义进行研究，这似乎是一个真实的实体，尽管患有这种疾病的人不是妄想，也没有在Cotard综合征患者中进行正式研究[31]。科塔尔的著作也早于近期关于“具体化”和“运动认知”的讨论，运动认知之间的关系及其在精神病理学中的作用(例如，[32])。同样，科塔尔和塞格拉斯清楚地预见到现代妄想思维理论的出现，这种理论基于对不寻常或不存在的感觉的认知阐述和曲解。根据观察，Cotard综合征和Capgras综合征(或更一般地，错误识别综合征)可能同时(同时或相继)发生在同一患者身上，以及Cotard综合征患者在面部记忆(和/或处理)任务中的表现受损的发现，Young和leadhead[2]假设Cotard综合征是由面部记忆(和/或处理)缺陷、不真实性(。因此，科塔尔的患者失去了对他人和自己的熟悉感，内心感到陌生和虚幻，并把事态的发展归咎于自己，从而得出自己一定毫无价值、内部腐烂、死亡或不存在的推论(而卡普格拉和受迫害的患者则倾向于把自己的处境归咎于外部因素)。但是，这个推论是如何得来的还不清楚:在1905中，Deny和Camus[34]报道了一个焦虑抑郁的患者。她声称自己无法感知自己的身体，一切都是不真实的。她失去了形成心理图像的能力。她觉得自己死了，周围的人都像鬼一样。她不得不不断地触摸自己，让自己相信自己的存在，但她没有。在这种情况下，它与严重的人格解体密切相关，这需要一种额外的障碍来“完全否认一个人的物质存在”(另见[28])；关于这种双因素妄想理论的现代讨论，见[35])。

Cohen和Consoli[22]指出，Cotard综合征的妄想内容与个人传记和文化有关。例如，虽然科塔尔综合征的老年患者表现为明显的恐惧或疑病妄想，涉及梅毒感染，但在最近的病例中引用了艾滋病。诅咒和附身现在可能已经过时了，所以追踪虚无主义妄想的变化并将其与个人历史联系起来(在现代案例中)会很有趣。Cotard综合征的神经解剖学、神经功能主义和神经心理学产生了相反的结果。Kudlur等人36(另见37)回顾了2007年之前的所有37个相关案例研究，发现右半球和额叶经常被涉及，但不是唯一的。有多灶性脑萎缩、半球裂扩大和脑室扩大以及额颞骨或颞顶区局灶性病变的报道。最近的一份病例报告强调了一名患有抑郁症和精神错乱的Cotard综合征的女性的双侧岛叶皮质萎缩，这表明她的骨间感觉和身体意识受损[38]。神经系统原因多种多样，包括三期梅毒感染、中风、肿瘤、颞叶癫痫、偏头痛、精神发育迟滞、创伤性脑损伤、帕金森病、动静脉畸形和多发性硬化症。除癫痫患者外，Cotard综合征患者的临床脑电图记录通常不明显。最近对单个患者的FDG-PET研究揭示了一个广泛的皮质低代谢网络，涉及额顶叶区和中线结构，如前扣带回、前扣带回和后扣带回，以及潜在自我处理和核心意识功能的“默认网络”的关键结构[39]。

诊断

对于科塔尔及其追随者的详细描述，以及在他新的临床照片之后，特别是在他去世之后的热烈讨论，似乎没有公认的标准和官方诊断来正式确定特定患者是否存在科塔尔综合征，甚至决定它是否代表所有症状，一种综合征，一种症状或一系列症状，一种极端抑郁，一种身体模式或体型障碍，或偏执，疑病和(。为了说明这些困难，我们来看一下卡普拉塞和达姆森的《泽罗夫人》[40]的案例报告:这个女人有把消极和狂躁结合起来的想法，她反复唱着“当一个人不存在时，地狱就在这里”这句话，似乎在取笑医生。她被贴上了“非典型科塔尔综合征”的标签。

儒勒·塞格拉斯[11]区分了消极妄想(科塔尔综合征本身，属于重度焦虑抑郁)和消极思想(疑病症、双相情感障碍、精神错乱、脑损伤、酒精中毒、智力低下等。).在塞格拉斯看来，科塔尔综合征是(1)个负面观念(与一个人的人格和认知、身份、身体、身体部位和身体功能有关)的存在，外部世界由物体、自然和人、抽象观念，如上帝或存在——“没有什么是这些患者不能否认的”——以及对过去自我的理想化或“回溯性幻觉”组成。(2)不朽与伟大的观念(“伪狂妄”、“言过其实”)；(3)带有诅咒或占有观念的忧郁妄想(自嘲、自责、“卑微妄想”、固定单调的抱怨、病态的期待)；(4)情绪和幻觉障碍(痛觉缺失或痛觉过敏、感觉扭曲、精神运动和本体感觉改变、身体变形和移位、口渴、饥饿和内脏丧失、多模态幻觉；(5)焦虑反应(兴奋、反对、沉默、言语坚持、拒绝进食、自残、自杀)。然而，正如Cotard本人所描述的(见上文)，尚不清楚是否所有或任何特征都是构成Cotard综合征的必要条件。

Young和Leafhead[2]分析了Cotard在其论文1882中报道的8例“纯病例”的临床特征(即“单纯否认妄想”)。他们列出了31个症状，从中提炼出六大类:一般虚无妄想(否认他人或环境)；自我虚无妄想(否定自己和自己的身体，相信自己死了，不死了)；自嘲和妄想(自责、内疚、假想的恐惧、诅咒)；身体幻觉(疑病症、否认、腐败、恶臭、身体部位的变化和变形)；感知异常(多模态幻觉、幻视、麻醉和感觉过敏)；行为表现(自杀企图和想法、暴力、自我饥饿、沉默、不动等。).所有病例无单一症状，仅1例死亡1例。其实最常见的方面是自嘲妄想、行为表现和身体妄想，超过了虚无妄想(自相关或一般)的存在。因此，作者警告不要不加反省地使用“综合征”一词，尤其是当涉及到科塔尔认为一个人应该主要死亡的幻觉时(然而，在本章中，我们相当宽松地使用“综合征”一词，因为它是在19的结尾被采用的)。贝里奥斯和卢克[14，16]也对将科塔尔综合征视为一个人死亡的孤立错觉的倾向感到遗憾。利用为实用目的而建立的Cotard指数评估100个已发表的病例(它只是报道的关于“身体、存在或概念”的虚无妄想的总数)，他们进行了探索性因子分析，得到了三种类型:精神抑郁症患者(有少量虚无妄想的抑郁症)；Cotardⅰ型患者(抑郁症等病情较轻，但虚无妄想程度较高的患者，即“纯co tard综合征”，在病理学上比情绪障碍更接近妄想)；和Cotard II病例(焦虑、抑郁和幻听混合组)[16]。

这些观察结果为该疾病提供了有用的见解，并提出了对提示科塔尔综合征的病例进行量化或分类的方法，但目前没有明确或官方的标准和工具。不幸的是，就我们对这种情况的总体认识而言，它部分解释了缺乏可靠的流行病学数据、病因途径的多样性、神经生物学发现的差异以及一些诊断和鉴别诊断的近似方法。Cotard最感兴趣的是与迫害妄想(他在[12]中提供了完整的表格)、疑病症和抑郁症以及大妄想的鉴别诊断。尚不清楚是否应将Cotard综合征与潜在的或伴随的病理(如精神分裂症、脑部疾病、情感障碍、分离状态、身体模式障碍和错误识别综合征)区分开来。例如，最近Soultanian等人[19] Consoli等人[17]提出Cotard综合征的早期发病(青春期或青年期)与随后双相情感障碍的发展密切相关，建议密切监测这些患者，包括必要时使用ECT和情绪稳定剂。这些发现提出了一些有趣但尚未解决的问题，如Cotard综合征的发病和病程及其与其他疾病的关系(以及与其他疾病的区别)。

款待

科塔尔综合征的概念和诊断的难度直接反映了患者应该如何治疗的问题。从一开始就可以说，根据定义，这种情况被认为是严重的。这些患者不仅被孤立、抑郁、极度不安，而且有自残的严重危险。由于自身饥饿、疾病或自杀导致的死亡有时会被报道为结果(例如，[41-43])。然而，对他人的攻击更为罕见，只有两名患者报告过，包括princeps [7，44]的病例。建议尽早介入监测。道德问题可能会出现，因为这些病人有时可能会反对和拒绝帮助或治疗。

尽管Cotard最初认为这种情况是“慢性的”，但已报道了许多完全(有时是自发和突然)恢复的病例，通常是由于消除了潜在的困惑或抑郁。因此，Enoch和Ball[18]建议，Cotard综合征的治疗应取决于潜在的诊断，这似乎是合理的，至少在更多人了解该疾病的确切性质(或现实)之前是如此。因此，在考虑治疗之前，应该仔细评估演讲的情感、精神和器官方面。文献[37]提供了报告病例中成功药物干预的详细列表，包括氟西汀、帕罗西汀和锂，以及氟哌啶醇和氯米帕明的联合治疗方法。抑郁症或精神病性抑郁症患者可能最容易接受ECT，这似乎是最常报道的成功治疗方法，尤其是在药物维持治疗结合ECT后。贝里奥斯和卢克[16]认为，妄想程度高但情绪障碍程度低的患者(“单纯性Cotard综合征”或“co tard I型”)对抗抑郁治疗的反应应该较低。他们是否最容易接受抗精神病药物的治疗还有待观察。

Cotard综合征的神经认知理论提出了另一种更准确的方法。如果这种情况真的是由陌生感、去人格化和失去现实感的不同组合引起的，以及涉及内在归因的抑郁，认知和神经心理学康复治疗可能会试图增强和重新校准对他人、外部世界和自己身体的熟悉程度，和/或还原一个更现实和中立的因果解释。但是，这可能需要根据具体情况制定专门的培训计划。

结论和未来方向

科塔尔综合征作为一种特殊的、罕见的、尚未解决的疾病，自然引起了人们的理论和猜测。虽然围绕这种情况的大多数问题仍然是完全开放的，但很少有人怀疑朱尔斯·科塔德的最初报告既迷人又有先见之明。他的综合征独特地包含了医学、心理学、哲学和存在主义的问题，这或许可以从本质上解释其长期的困惑。具有讽刺意味的是，这一伟大贡献现在可能面临危险。由于生物医学研究和神经科学的进步，在精神病理学分类的危机中，在像电台谣言和耸人听闻的琐事一样的时代，科塔尔综合征经常被简化为“一个人相信自己死了”。虽然这很吸引人，很容易在流行文化中被戏剧化，但科塔尔深入人类良知和苦难的独特遗产可能会受到极大的损害。更恰当的是记住并发扬他过去的贡献，因为他是马赛尔·普鲁斯特这位有意义的记忆大师的灵感来源。

在发表科塔尔综合征的悼词和进行尸检之前，还有很多工作要做。当然，更多的神经影像学研究会促进他们的理解，但如果我们想取得进展，心理和临床研究和观察将是中心。值得注意的是，早期由科塔尔及其追随者在一个多世纪前提出的对感觉和疼痛的治疗、身体所有权和主动性的感觉、心理图像的作用、言语行为的表达、心理本体论的成分[46]、对人类死亡意识的评价[47]以及情绪、知觉和运动系统之间的关系的见解，现在都在现代技术的科塔尔综合征的关键方面。