山东疫苗事件报
目前中国人最怕的传染病，除了艾滋病，就是狂犬病。狂犬病恐惧症，简称“恐怖症”，现在已经成为一种非常流行的几乎可以和“恐怖症”并驾齐驱的心理疾病。
近期，我国狂犬病疫苗滥用问题引起广泛关注。中国每年狂犬病疫苗的消费量达到15万人，超过全球总量的80%。如果完全不使用疫苗，中国每年将有3万人死于狂犬病。这意味着99.8%的接种者理论上无法接种疫苗，其中至少有1/3的人可能被滥用。那么，什么情况可能属于虐待呢？如何避免滥用？
恐怖症最常见的表现就是滥用狂犬疫苗，即使反复打了疫苗，还是让人提心吊胆。恐怖症的流行显然是我国狂犬疫苗大量滥用的重要原因之一。
狂犬病是一种死亡率最高、发病率最低的传染病，人很容易反应过度。目前，网络上或现实生活中关于狂犬病的不科学言论甚嚣尘上，各种奇谈怪论在“专家”和公众中相当普遍，这使得一些接触过猫狗的人(甚至是完全没有接触过的人)长期停留在恐惧中，甚至发展成强迫症或癔症。有的人打了很多次疫苗，但还是每个月不远千里到武汉做抗体检测，害怕“抗体一旦降低，狂犬病就会爆发。”有些人认为病毒已经潜入了他们的大脑，他们将会死去，失去工作，整天在网上查资料，在各种相互矛盾的信息中不知所措。有人怀疑疫苗是假的，有人怀疑疫苗里有活病毒，有人怀疑狂犬病毒可以通过空气传播，有人怀疑护士和专家整天在无尽的烦恼中挣扎。
2008年8月22日，海口市演丰镇坡头村，两名强制免疫医护人员正在给一只家犬注射疫苗。(CFP/图)
说到狂犬病，首先要明确一个最基本的事实:狂犬病的风险与艾滋病不可同日而语(目前还没有针对后者的有效疫苗，相关的基础免疫机制尚不清楚)。狂犬病的防治是长期以来医学上已经基本解决的问题。狂犬病在全球所有发达国家和部分发展中国家得到有效控制，多年来每年狂犬病死亡人数保持在或接近于零。狂犬病100%可预防:无论暴露多么严重，只要按照世界卫生组织(世卫组织)认可的方案治疗，100%可避免。
在本文中，作者将列举一些有代表性的情况，并解释如何避免滥用狂犬病疫苗。笔者将提供几个简单实用的标准，帮助恐惧症患者尽快走出阴影。
潜伏期有多长？
狂犬病潜伏期可能长达四十年？五十年？哪怕是一辈子？中国又要创吉尼斯纪录了？在国内一些专业杂志甚至教科书上，狂犬病的潜伏期往往被描述为长达几十年。
中国的这些“病例”真的是狂犬病吗？由于没有实验室诊断依据，或者无法证明近期没有发生新的感染(比如通过一些特殊或罕见的途径)，这些“病例”并没有得到国际学术界的认可，甚至在国际上被传为笑话，作为我国相关科学水平低下的例证。
国内外资料显示，狂犬病的潜伏期通常为1-3个月，少数严重头面部咬伤的潜伏期可能短至7天，少数病例(不到总数的1%)的潜伏期可能超过一年。
目前国际主流科学界公认的狂犬病最长潜伏期为6年。美国学者1991在专业杂志上报道了此案。死者是一名菲律宾移民，移民美国后从未离开美国。由于在美国感染狂犬病的几率极小，且部分基因序列分析结果证明从死者脑部分离出的狂犬病毒与死者来源国流行的毒株相同，因此这份报告用迄今为止最有说服力的证据证明，狂犬病的潜伏期可能长达6年。
由于类似案例数量太少，相关证据链不完整，相关学界对案例报告仍有异议。比如，很多法国学者认为潜伏期超过一年的病例，即使有，也是极少数，一年后复发的可能性微乎其微。他们都对延长潜伏期的想法一笑置之。
中国几十年被狗咬的人太多了。如果狂犬病的潜伏期真的有那么长，那么多的人都要接种疫苗，那么我国狂犬病每年的接种量将会增加一个相当大的数量。很多恐惧症患者都被狂犬病潜伏期长的传说吓傻了。
普及“十天观察法”
我们要坚信，健康的狗是不会传播狂犬病的！基于在中国实地调查的结果，中美两国专家共同撰写了相关论文，发表在2008年第三期《美国人与动物媒介传播疾病杂志》上。但外表健康不等于真正的健康，必须通过实验来检验，或者通过“十天观察”来鉴定。人被狗咬伤后，如果能立即将狗杀死，取脑组织进行检测，就可以根据检测结果(有无病毒)确定被咬伤者是否需要接种疫苗。如果无条件当场处死动物进行试验，可以适用世卫组织认可的“十天观察法”:“如果狗(或猫)在10天的观察期内保持健康...可以终止治疗。”
近十年来，我们实验室在国内外都没有发现足以否定“十天观察法”的证据。该方法是一种简单实用的判断狗(或猫)是否具有传染性的方法，也适用于中国。
需要注意的是，在狂犬病流行的疫区，之前没有接种过疫苗的人，在启动“10天观察法”的同时，应立即开始暴露后预防，然后根据观察结果确定是否可以保留接下来的2针或3针疫苗。
目前城市饲养的狗或猫绝大多数是宠物，平时与外界接触很少，方便实行“十天观察法”。如果在国内推广“十天观察法”，不仅可以大大减少疫苗的剂量(可能是总剂量的一半)，还可以更快地解放绝大多数的恐惧症患者。
被老鼠或兔子咬了怎么办？
世卫组织的相关报告指出:“对北美和欧洲野外和居民区数千只啮齿动物的检查表明，很少有啮齿动物感染狂犬病，说明这些动物不是该病的储存宿主。”“暴露于兔、野兔等啮齿动物后，很少需要特殊的抗狂犬病暴露后预防。”
中国文献报道中偶有老鼠传播狂犬病病例的统计报告，但对受伤动物的鉴定全靠患者或家属的口述回忆，科学价值有限，总数很少。
根据作者多年的资料收集和研究，认为世卫组织的上述观点基本适用于中国。特别是在非重点疫区，如果被鼠、兔咬伤，患狂犬病的可能性极小，通常不需要接种狂犬病疫苗。
人被老鼠咬的机会很多——占所有动物伤害的3%-10%。如果您在这种情况下不接种疫苗，您每年最多可以节省65，438+0/65，438+00。
关于老鼠咬人后的处置，我国卫生部尚未出台相关工作规范。建议患者在客观宣传鼠咬导致狂犬病的概率极小的同时，权衡是否需要接种狂犬疫苗。
此外，鸟类(如鸡、鸭、鹅)、爬行动物(如蜥蜴、龟、蛇)、鱼类和昆虫都没有患过狂犬病，所以不可能感染狂犬病。
正确对待“间接沟通”
狂犬病的来源和传播途径比较简单，主要通过被狗或猫抓伤或咬伤。世卫组织明确规定暴露后预防分三级管理。对于I类暴露，即触摸或喂食动物，或舔动物的整张皮肤，不需要采取预防措施。其他很多恐惧症患者担心的所谓“间接传播”模式，其实概率很小，所以通常可以忽略。如果有的人因此心理负担特别重，严重影响日常工作学习，也可以接种3针。接种疫苗后，你基本上可以高枕无忧了——中和抗体可能会持续数年甚至数十年，在此期间，它们对所谓的“间接传播”有足够的抵抗力。
我们应该充分认识伤口清洗的重要作用。正确的伤口冲洗可使发病率降低50%以上。对于很多似是而非的“间接传播”或者非疫区的轻微暴露，伤口清洗其实就足以完全排除一个极小感染的可能性，并不需要坚持接种疫苗。
关于伤口管理的重要作用，有一个典型的例子:欧洲最早有记载的狂犬病发生在公元900年的法国里昂:一只熊发疯了，一次咬了20个人，然后逃到了一条小河的对岸。在被咬的人中，有14人游过河去猎熊，可能是因为河水自然冲走了伤口中的病毒，这14人中没有一人感染狂犬病毒；那六个没有去追熊的人(也因此没有清理伤口)后来都死于狂犬病(貌似勇敢的人都有好结果)。
中枢神经系统中的病毒
很多“恐惧症”患者都喜欢问这样的问题:狂犬病毒进入神经细胞后，疫苗引发的抗体是否不起作用？抗体能消灭中枢神经系统(CNS)中的病毒吗？
大量原始和新发现的证据表明，狂犬病毒抗体不仅能中和外周神经细胞中的病毒，而且在一定条件下能完全清除中枢神经系统中的病毒。狂犬病毒进入中枢神经系统后，3-5天内要么被清除，要么发病。在任何情况下，狂犬病毒都不可能在中枢神经系统(包括大脑和脊髓)长期潜伏。
狂犬病一旦发作，人会在十天内死亡。所以，如果任何一个症状被怀疑与狂犬病有关，十天后，病人肯定死于狂犬病(至少他已经进了重症监护室抢救)。如果不是这样，症状肯定和狂犬病无关(应该尽快转到其他专科治疗)。有些恐惧症患者坚信自己有狂犬病，声称典型的狂犬病表现已经持续了几个月甚至更长时间。希望不要再有人这样拿自己开玩笑了。
大量实例证明，暴露几天甚至几个月后对病毒进行治疗可能是有效的，说明抗体也可能清除中枢神经系统的狂犬病毒。
一些长期被现代生命支持系统积极抢救的患者，尸检后发现全身(包括中枢神经系统)的狂犬病毒已被完全清除，可以间接证明抗体可以进入中枢神经系统，清除中枢神经系统内的病毒。
事实上，大多数疫苗接种失败发生在第一次注射后的20天内，主要发生在头部和面部严重咬伤的患者中。如果过了这次不生病，以后再生病的可能性几乎是不存在的。
狂犬病毒不会引起脑细胞形态的变化。狂犬病病毒在人体内的去向在发病前无法检测，脑功能是否受损只能根据症状判断。在“发病”前检测出足够高的抗体，证明他的大脑功能没有受到损害，至少没有受到严重损害，以后不会再发病。
总之，只要发病前接种了疫苗，产生了抗体，狂犬病毒就不可能“潜伏”在体内(包括中枢神经系统)，也不会再发生。检索国内外相关文献，未发现违反该标准的案例。这又是一个简单实用的准则，有助于把“恐惧症”患者从对狂犬病的盲目恐惧中解放出来。
重新曝光后怎么办？
最近发表的一些临床试验表明，那些接受过3-5剂狂犬病初始疫苗接种的人可以在几十年内具有一定程度的免疫保护作用。不管这个人是否有可检测的抗体，再暴露后注射2次就足以引发良好的免疫回忆反应(再暴露后任何情况下都不需要免疫球蛋白)。
德国几年前有过相关的生存案例。之前有一个器官捐献者被确诊为狂犬病患者，她的肝脏、胰腺和两个肾脏分别移植给了四个人。在这四个人中，只有一个人在肝移植后存活了下来，另外三个人在移植后的几周内死于狂犬病。进一步的调查显示，幸存的肝移植受体在童年时接种了狂犬病疫苗。这个案例可以证明狂犬疫苗的持久性。
世卫组织的最新规定是，无论你接种了多长时间的疫苗，重新暴露后只需要注射2针。
2009年我国卫生部对再次暴露后处置的规定是:1-3年内注射3次，3年后注射5次。
对比世卫组织的规定，可以看出加强接种2针以上属于滥用范畴。因此，卫生部的规范应该修改。
我国目前狂犬疫苗的包装是5针一盒，不能分装销售。狂犬病门诊相当多，所有来打疫苗的，包括再暴露的，都是不分青红皂白，每个人打5针。结果一个人一年挨10或20针并不少见，甚至职业养狗人一年挨50针以上也是因为经常被狗咬。这是最明显的滥用疫苗。
恐惧症是中国特有的现象。世界上没有任何一个国家像中国这样，举国上下如此重视狂犬病。中国目前是世界上最大的狂犬病疫苗生产国和使用国。如果有关行政部门和社会各界能够通力合作，充分利用世界各国在狂犬病防控方面的知识和经验，坚决杜绝狂犬疫苗的滥用，预计我国每年的狂犬疫苗使用量可能在目前水平上减少一半以上，狂犬病死亡人数也不会增加。
(作者是武汉生物制品研究所狂犬病检测中心研究员)
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