【急】求内科护理示范病历

【内科护理论文】具有合法实习护士资格的护士根据医嘱和病情客观记录患者住院期间的护理过程:1。逐一理解医嘱的含义和要求，回答每条医嘱对应的执行情况和结果。对不当、不明确、不清楚的医嘱要及时询问，避免对错误承担直接责任。2、以病情、医嘱为记录主体，同时反映专业护理常规内容，并及时与医生沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有积极表现，也有重要的消极表现。3.根据病情、医嘱、护理常规，采用“问题-治疗-效果”的方法进行记录；针对问题，保持动态和连续性，不要打断。4、记录内容描述应客观、具体、真实、及时，不要随便写主观推断性语言、结论性语言和概括性语言，没有护理诊断和相关因素分析。使用医学术语。5.不要使用描述性禁忌:比如告知医生患者未治疗，病情稳定(特别是危重患者)多喝水，效果待观察，患者待观察，随后观察，一般，尚可，再观察，晨间护理，心内按摩，调肾，提神，输液通畅，酸纠正，患者不在病房(无故)。6.“八注重”:注重专业知识和能力的提高(医学知识、护理常规、操作规范等。);注意病人的主诉、要求、病情变化和发生时间；注重医嘱的尊严，严格记录医嘱的时间、内容、执行时间和效果；注意对事件报告的时间、对象、事件、结果进行及时、适当的记录(必要时记录在笔记本上)；关注可能出现的危险、纠纷和事件，并及时做好记录(必要时准备笔记本)；重视患者的“知情同意权”，在治疗前、中、后解释到位，并记录在案；注意签名的严肃性；注意记录和病历在时间和内容上的一致性。7、不涂改，错别字两个，一页少于两个错别字，黑蓝墨水，缩写和外文的正确使用，过敏情况用红笔记录在体温记录单相应的地方。8.病情变化时，根据问题的重要程度调整书...