陆德明名医论文

来源:上海中医杂志1979；(5):38~40

经验

1.清热解毒、通腑利湿的应用:蝮蛇蛇毒是一种混合毒，但以活血为主。中医称为“风火二毒”，火是主要的毒，所以治疗也是以清热解毒为主。蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、半枝莲、野菊花、白花蛇舌草均具有抗蛇毒作用，临床效果良好。祖国医学在治疗蛇伤时也强调利湿，早有“蛇不出，蛇毒内缚”之说。这一论点具有重要的临床意义。有人用碘标记蛇毒，认为早期从尿中排出的放射性物质仍与蛋白质结合，然后逐渐变成游离碘化物。本研究提示部分蛇毒在早期从肾脏排出，因此早期使用利尿剂可加速毒液通过尿液排出，减轻中毒程度。同时，由于尿液的维持，

2.人参的应用:我们在抢救蝮蛇咬伤致呼吸衰竭、心力衰竭、休克的危重病人时，有时使用西药呼吸兴奋剂、强心苷、降压药，但均无效。加了6 ~ 9g的西洋参后，病情逐渐好转。

3.肾上腺皮质激素的应用:治疗严重蛇伤患者，肾上腺皮质激素的用量要大，氢化可的松200-400 mg，地塞米松25-30mg/天。对于重度中毒患者，虽然早期中毒症状不明显，但要大剂量使用，可以在一定程度上阻止病情的发展。动物实验表明，切除肾上腺的动物对蝮蛇毒的耐受性明显降低。此时如果补充外源性皮质类固醇，不仅可以恢复正常的耐受性，而且在一定剂量下还可以进一步提高动物对蛇毒的耐受性。重度中毒者临终时，肾上腺皮质功能衰竭，是蛇毒中毒死亡的辅助原因。蛇毒中毒死亡的动物出现出血、充血、细胞浸润等病理变化。上述实验为大剂量激素在临床治疗蛇毒中毒中的应用提供了理论依据。

4.呼吸兴奋剂的应用:蛇毒引起呼吸困难的主要因素是阻断周围神经的传导，使呼吸肌麻痹。因此，呼吸兴奋剂的应用应掌握“早用”和“适量”。“早期使用”是指当患者出现呼吸困难时，应尽快服用可乐定0.25 ~ 0.5g/次或洛贝林3 ~ 6mg/次，每半小时至2小时皮下或肌肉注射一次，同时增加供氧量。必要时在高渗葡萄糖溶液中加入洛贝林3 ~ 6 mg和瑞素8 ~ 16 mg静脉滴注。“适量”是指用量不能太大。这有利于改善呼吸。如果患者已进入呼吸衰竭晚期，呼吸面较浅或不规则，此时使用呼吸兴奋剂往往无效。如果用量过大，可增加耗氧量，导致呼吸中枢因过度兴奋而转为抑制，还可引起烦躁和抽搐，使呼吸更加困难。

5.升压药的应用:蝮蛇咬伤引起的休克是低血容量性休克。早期纠正血容量后可停止休克，因为不影响重要器官的功能损害。中分子或低分子右旋糖酐500 ml可用于快速静脉输注，1 ~ 2小时即可使用，必要时可重复使用，24小时即可使用1000 ~ 1500 ml。至于升压药，不宜尽早使用，但纠正血容量和酸中毒后仍未停止休克者，可酌情配合使用升压药。在选择降压药时，必须考虑到蛇毒对心肌和肾脏的毒性。因此，不应使用损伤心肌和减少肾血流量的药物，如新福林和去甲肾上腺素。如患者有面红、肢湿、脉弱、血压低，中医辨证为阴阳两虚型，即在500ml 10%葡萄糖溶液中加入20 ~ 100 mg阿拉明静脉滴注，另用生脉散益气养阴，振奋心气。如果患者表现为面色苍白、四肢冰凉、末梢发绀、毛细血管充盈不良、脉差小、血压低，中医辨证为阳衰型。可将0.5 ~ 1 mg异丙肾上腺素加入500ml 10%葡萄糖溶液中静脉滴注，用参附汤回阳，抢救不良反应。

6.局部处理:毒蛇咬伤后，在伤口上端结扎是重要的急救措施之一，可防止毒液吸收，但结扎不宜过紧，只要能阻断淋巴和静脉血回流即可。结扎时间应每20 ~ 30分钟放松1 ~ 2分钟。如果结扎过紧，局部血液循环受阻时间过长，伤口感染往往会造成指(趾)部坏死，我们治疗的指(趾)部坏死病例就有十余例。如果发生指(趾)骨坏死，不要轻易做断指手术。只是中药外敷可以使死骨分离脱落愈合，一般不会影响受伤手指的功能。关于局部伤口扩大的问题，用小刀在两个牙印上沿经络直切，有利于排毒，不易损伤血管，切口深度可达皮下。对于肢体肿胀较重者，可用针刺八邪或冯跋排毒。如果对肿胀的肢体做过多的深度排毒，会增加感染的机会，而蛇毒中含有一种蛋白水解酶，能分解蛋白质，破坏组织，进而引起感染，可使局部组织严重坏死溃烂，最后形成巨大的溃疡，不易愈合。如果出现组织坏死或溃疡，外用中药有很好的效果。