岸上反射弧论文摘要
目的:重建腰骶神经通路，建立皮肤-中枢神经系统-膀胱反射弧，恢复脊柱裂患者的排便功能。据报道，在中国成功率为87%。本文报告了我们在北美进行的第一次神经重建临床试验的结果。
材料和方法:9名受试者参加了研究。进行硬膜内腰骶神经重建。受试者通过皮肤刺激和严重的神经病学随访进行尿动力学测试。密切监测不良情况和排便功能的变化。
结果:术后1年，7例(78%)经皮肤刺激后膀胱压力增高。国内专家在研究了肖传国论文中的尿动力学图后指出，膀胱压力升高可能是由腹压而不是逼尿肌收缩引起的，后者是反射弧建立的标志。两名患者能够停止导尿，所有患者都安全地停止使用抗毒蕈碱药物。注意:其中4人从未使用过这种膀胱肌松药。没有一个病人能完全自主排尿。大多数患者报告肠道功能有所改善。1例患者术前能控制大便，4例患者术后1年能控制大便。术后1个月，89%的患者有不同程度的下肢肌无力。1儿童发生持续性足下垂，其他患者在12个月内恢复至术前水平。
结论:术后1年，通过刺激适当的皮肤区域，大多数患者可观察到新的反射弧。观察到排便功能的改善。下肢无力以自限性为主，仅有1例出现持续性足下垂。这种手术需要更多的病例和更长的随访来评估这种新疗法的风险/受益率。
评论1:
本期发表的Peters等人的神经重建研究成果首次以超过85%的成功率挑战了(肖传国)此前的优秀成果。虽然有证据表明神经重建可以建立新的反射弧并引起逼尿肌收缩，但研究小组发现，术后一年，9名患者中没有一人能自主排尿，只有两名患者能停止导尿。虽然停止了抗毒蕈碱治疗，但通过膀胱内压测量的膀胱顺应性和膀胱体积的结果是显著的。注:另一位专家认为“膀胱顺应性的微小变化可能没有统计学意义”。根据论文给出的数据，9例患者平均膀胱容积仅从术前的265，438+065，438+0 ml增加到术后1年的253ml，离散度非常大，5例增加，4例减少。根据文献记载，随着年龄的增长，正常儿童的膀胱容量约为每年15ml。论文没有列出依从性的个体数据，只给出了术前平均16.1 ml/cm H2O(6.6到28.6)，术后也很离散。这两项重要指标的改善程度远不及肖传国公布的结果:术后改善约为术前的两倍。另外，博蒙特医院的病人比肖报道的要好得多，他们的术前指标甚至比肖的术后指标还要好。对于失去运动功能的儿童，持续性足下垂不应被视为轻微并发症。虽然这项研究有潜力，但它也警告我们，在手术更常规地应用之前，需要进一步的对照研究。
Piet Hoebeke，比利时根特大学泌尿科
评论2:
作者提供了北美第一批腰骶神经重建治疗脊柱裂的结果。本研究及肖传国以往的动物和临床研究结果清楚地表明，神经重建可以在刺激下肢皮肤后建立躯体神经-自主神经(或皮肤-膀胱)的反射弧。同样清楚的是，这种手术的临床效果与肖传国以前报道的完全不同。
尽管作者对患者进行了追踪，并绘声绘色地描述了他们术后的变化，但在缺乏严格监测的对照样本的情况下，研究结果很难得到验证。特别是大便功能的改善和膀胱顺应性的轻微改变可能没有统计学意义。根据肖传国的报告，在110的脊柱裂患儿中，87%是成功的，但大多数患者(在美国测试)仍然需要间歇性清洁导尿，他们中没有一个人能够完全自主排尿。这一事实令人不安。这些孩子大多不能自主排尿，不能使用新的皮肤反射弧。在这种情况下，我们不得不怀疑神经移植在这个手术中的作用。是否有可能膀胱顺应性和控尿的改善实际上是由单侧S3运动神经切断引起的，这在以前的一系列临床试验中已有报道？注:这一判断与国内专家一致，即部分患者的改善可能是选择性骶神经切断术的效果而非Shaw手术本身。此外，国内专家还指出，与邵氏手术同时做的栓系松解手术本身就是脊柱裂的常规手术，申远医院的广告是“修复+松解+反射弧重建省时省力省钱”“脊髓脊膜膨出——做两个手术花一样的钱”
我祝贺作者接受了这个挑战。希望这项研究能让神经源性大肠和神经源性膀胱的神经外科治疗起死回生，重获重视。注:类似于“岸上反射弧”手术的神经重建，很早就有人提出过，但从未成功过。我非常同意作者的观点，这个操作应该只停留在研究框架内。
Eric Kurzrock，加州大学戴维斯医院小儿泌尿科
评论3:
这个实验最奇怪的发现是尿动力学数据和主观评价的矛盾。某患者膀胱容量下降，反射弧未建立，但他居然主观报告排尿排便功能改善！考虑到这位患者的术前压力性尿失禁，我不禁猜测他的术后排尿仅仅是由于腹内压作用于扩张的膀胱颈引起的膀胱排空。注:国内专家也做出了同样的判断，认为长期靠腹压排尿会导致膀胱输尿管反流和肾反流(肖传国老师透露小珊珊有这个问题)，最终会损害肾功能。肖传国报道，在他的110患者中，超过87%的患者在1年内获得尿感觉和尿控制。相比之下，在肖的个人帮助下接受相同手术的9名患者仅在客观尿动力学数据和主观报告中显示出很小的改善。除非手术的发明者拿出可靠的论据和数据证明手术的有效性，否则在患者和医学界不适当地、仓促地推广和应用该手术将是极其危险的。
约翰·派克，密西根大学医学院泌尿科
参见论文:
腰骶神经改道治疗脊柱裂的疗效。
泌尿学博士。2065 438+00 Aug；184(2):702-7.Epub 2010 Jun 19。
彼得斯KM，戈德勒B，图尔泽维斯基C，特罗克G，费伯K，南陶W，布什B，冈萨雷斯J，卡斯E，德贝尼托J，迪奥克诺a。
美国密歇根州皇家橡树威廉博蒙特医院泌尿科。
查看评论:
泌尿学博士。2065 438+00 Aug；184(2):417-8.
泌尿学博士。2065 438+00 Aug；184(2):708;讨论708。
泌尿学博士。2065 438+00 Aug；184(2):707;讨论708。
国内专家的评论见:
65438+2009年2月8日北京科技报《申远医院调查》
《科学新闻》2009年第23期《对“岸反射弧”的看法》