护理论文指导:急性有机磷农药中毒患者洗胃的实施与护理
急性中毒患者在应急救援中占15% ~ 20%，在基层医疗单位高达25% ~ 50%。急性有机磷中毒(AOPP)仍居首位，近年来呈上升趋势。对于口服中毒患者，洗胃是AOPP治疗的首选和重要环节，其正确实施有时决定了抢救的成败。随着AOPP临床研究的深入，洗胃也发生了很大的变化。本文就近年来AOPP洗胃的实施及护理进行综述。
1洗胃的实施
1.1洗胃
长期用大量温水洗胃后发现，低钠血症是洗胃的常见并发症，可进一步引起低渗性脑病，危及生命。其发病机制为:(1)短时间内大量用水洗胃，大量吸收水而中毒；(2)洗胃导致钠流失，禁食导致摄入减少；(3)脱水利尿促进钠排泄；(4)随着细胞外液量的增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到抑制，钠排泄增加；(5)由于大量低渗液体的补充，血钠稀少。范火芹和陈用自制生理盐水作为洗胃液，清水作为洗胃液。发现洗胃后3小时两者低钠血症发生率有显著差异。生理盐水洗胃可降低低钠血症的发生率，从而减少住院时间和死亡率。陈宗元等人用同样的方法洗胃，比较两种洗胃方法对血压的影响。发现用生理盐水洗胃也能有效减轻洗胃前后动脉压的下降。有学者在生理盐水洗胃中加入0.001%和0.008%的去甲肾上腺素。与生理盐水洗胃相比，发现加入去甲肾上腺素能有效减少胃粘膜出血和并发症，两者在减少胃粘膜出血方面的浓度无明显差异。左小兰和江根深也报道用0.001%和0.008%去甲肾上腺素生理盐水冲洗胃液，可有效减少胃对有毒物质的进一步吸收，对患者的血压、心率和尿量无不良影响。目前，用生理盐水代替水洗胃在临床上已经成为一种趋势。
1.2胃管的插入方法
洗胃是治疗AOPP的关键，快速有效地插入胃管是洗胃的关键。目前插胃管主要有两种方法:经口插管和经鼻插管。
1.2.1口腔插管
口腔插管分为清醒患者和昏迷患者。
1.2.1大部分清醒患者可以配合插管，在吞咽的同时插入胃管。有人插管时，让患者将温水连同胃管一起插入口中，既增加了一次性插入率，又增加了患者的舒适度，减少了并发症。张志英在将胃管插入咽喉5 ~ 7 cm时喂给患者温水，并借助其正常吞咽动作快速插入胃管。可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎的发生。
1.2.1.2昏迷病人的插管方法很多。有人用喉镜暴露咽部和食道，然后在粗气管导管里放一根导丝，插入食道拔出来，在胃管上涂上石蜡油，通过气管导管插入胃里。但张晓彬等人认为，如果能看清声门，可将喉镜通过声门直接插入气管，然后沿气管导管插入胃管，插入器很难用硬导丝引导插入；如果很难看清声门，就要盲插声门。插入20 ~ 25 cm后，观察是否有气体流出，判断是否插入胃中。他们认为使用直接喉镜的优点是直视下插管成功率高。即使进入气管，也能保留气管导管进行人工通气，然后插入胃管，互不干扰，节省抢救时间。还有的利用昏迷患者俯卧时舌坠力大、口腔梗阻的特点，设计俯卧插管法，可提高插管一次成功率，减轻患者痛苦。
1.2.2鼻插管近年来，越来越多的学者报道了鼻插管的使用。对于有意识的患者，首先通过一个鼻孔插入，如果有阻力，通过另一个鼻孔插入。到达喉部时，要求配合的患者吞咽，并迅速将胃管插入到所需长度。对于昏迷或不合作的患者，头部后倾。胃管插入会厌(15cm)时，将患者头部抬起，使下颌骨紧贴胸骨柄，然后慢慢插入至所需长度。他们认为经鼻插管洗胃有以下优点:(1)清醒病人很少引起恶性呕吐；(2)口腔分泌物明显减少；(3)胃管相对容易固定；(4)护士无需用手固定胃管和牙垫，减轻了劳动强度；(5)洗胃时，医护人员可以用语言与患者交流；(6)可采用强制洗胃；(7)可以长时间离管。
1.3胃管插入长度
一般胃管插入长度为45 ~ 45~55cm，但这个长度只到达贲门下或胃体部，不能完全到达胃的下部，不能将胃内的毒素完全冲洗出来。金黎平等人采用插入40~70cm的方法，认为在上述40 ~ 70cm处可吸出食管中下段粘膜上的毒物，在70cm处下移至胃管顶端到达胃窦，胃管侧孔均在胃内，使洗胃液顺利流出，洗胃时间缩短，对胃粘膜的损伤明显减轻。
洗胃时1.4体位
大多数学者都是左侧卧，洗胃时不断变换姿势，配合腹部按摩，使附着在胃壁上的毒物很容易与洗胃液混合而被吸出。董淑红等人采用头低脚高的左侧卧位，认为胃大弯位于左侧，水流方向始终一致，可以充分疏解胃壁上的毒物，使洗胃更彻底。
1.5洗胃的次数和方法
贾小军等发现留置导尿管后每8 ~ 65，438+02h用洗胃机冲洗65，438+0次，每次65，438+0，000 ~ 65，438+0，500 ml。一般拔管时间为24 ~ 48h。与未留置尿管组相比，前者阿托品化量、阿托品化时间和住院时间明显减少。前者在反弹、中间综合征和死亡数的影响上也有明显优势。常规洗胃后，修等人留置胃管，然后注入生理盐水，连接负压装置引流，每4h用农药速测卡定性，对阳性患者洗胃至阴性。与常规洗胃相比，区别是明显的。认为间歇性反复洗胃结合胃肠负压引流能及时有效地清除胃肠毒素，提高抢救成功率，降低死亡率，缩短住院时间。金黎平采用间歇脱线洗胃，不仅可以减少洗胃量，缩短洗胃时间，还可以防止洗胃时呕吐，值得推广。
2洗胃的护理
2.1洗胃中体位的护理
对于意识清醒的患者，如果感到不适，患者可以改变体位。洗胃时，注意始终以适度的力度逆时针按压胃部，避免机器“入胃”时的冲击按压和挤压；血压稳定时，可以经常变换体位。对于昏迷患者，要经常观察患者口腔分泌物，及时改变体位以减轻或减少对气道的干扰，避免分泌物过多堵塞气道。要有预见性地做好救援准备。如有呼吸衰竭，应及时使用气管插管机械通气。如果病人坐立不安，应该用约束带防止他从床上掉下来。
2.2洗胃时通气和呼吸的观察及护理
机械通气洗胃时，气管导管要固定好，球囊压力要比只做气管插管时略高。洗胃后，球囊压力应降至15 ~ 25 cmH2O。为了减少长期使用机械通气后痰痂的形成，王伟等人采用湿化液:生理盐水20ml，α-糜蛋白酶5mg，庆大霉素80,000 U，每1min湿化1次，每次3 ~ 5 ml。所有的AOPP患者都处于危险状态，所以我们应该注意呼吸的变化。据观察，短时间、大剂量应用解磷定易导致呼吸抑制和停止，应特别注意呼吸节律和频率的变化。
2.3洗胃时神经系统症状的护理
洗胃后，患者可出现头晕、头痛、烦躁、共济失调、精神障碍等中枢神经系统症状，可导致昏迷和死亡。排除阿托品中毒时，可使用镇静剂。如果患者有无精打采、嗜睡、面色苍白、不良嗜好、呕吐等。，不能简单认为是中毒本身造成的。应考虑大量清水洗胃后的低钠血症进一步导致低渗性脑病。解决办法是用生理盐水洗胃。
2.4洗胃后的饮食护理
有机磷农药中毒反弹与进食时间有关，中毒48小时后进食是合理的。对于半衰期较长的毒物，如乐果、对硫磷等，禁食时间应适当延长，72小时后食用。前期宜吃高热量、高维生素的食物，不宜吃高蛋白、高脂肪、高糖的食物。
2.5洗胃后反跳和中间综合征的观察及护理
患者中毒症状明显改善，意识清晰。突然病情急剧恶化，再次出现中毒症状者称为“反弹”。其发生主要与有机磷农药的“肠肝循环”有关。唐雄修等人认为采用间歇重复洗胃结合负压引流可减少反跳和中间综合征的发生。主要原因是:(1)延长洗胃时间，保证持续清除未从原胃肠道吸出的毒物；(2)阻断肠肝循环。因此，在恢复期也要密切观察患者的病情变化，防止过早或过快使用或停用阿托品类药物。宁和岑孔兰认为中间综合征抢救的关键是密切观察病情，强调对瞳孔、心率、胆碱酯酶活性的动态观察。同时应注意中间综合征的主要并发症呼吸衰竭的发生。一旦出现呼吸骤停，应采用气管插管辅助呼吸。
AOPP患者的心理护理:大多数学者认为AOPP患者有隐藏的原因，对治疗不配合，或害怕洗胃。所以，正确的心理疏导是必要的。要明确介绍各种治疗的必要性和重要性，让患者在短时间内达到心理适应；鼓励患者倾诉，保守患者隐私；对于身无分文的急诊患者，应实现良好的医患沟通。先救人后谈经济问题，取得家属的配合，也是重要的一环。
2.6阿托品的使用与洗胃有关
静脉注射阿托品是抢救AOPP的重要措施。传统的阿托品给药方式是静脉注射阿托品5 ~ 10 mg，持续5 ~ 10 min，直至阿托品转化。其缺点是护理工作量大，准确性差。同时，静脉注射可导致瞬时血药浓度过高，患者容易出现阿托品过量表现，干扰病情判断。所以近年来国内很多学者采用微量泵注射阿托品，分静脉注射和维持两个阶段，根据医嘱调整输液泵速度。与对照组相比，治疗组未出现阿托品中毒或过度表现，抢救成功率明显提高。它的优点是节省医疗资源，降低工作强度，提高治疗的准确性，避免误治和用药过量。