护理报告的书写格式
一.概述
病例护理报告属于数据分析范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。病例护理报告是对一个或几个特殊病例(小样本，1例或几个病例，最多不超过5例)的护理工作进行总结后作出的报告。由于病例护理报告是对单个病例护理的深入分析，可以探索护理实践的个性特征，总结个体化整体护理的经验和问题，为研究某一疾病的护理规律积累病例资料。与护理案例分析一样，案例护理报告也能给读者新的知识和新的启示，对促进护理科学的发展有一定的现实意义。病例护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本量，护理病例分析的样本量一般在100例以上。
二、写作格式
病例护理报告的前后部分与标准实验报告相同，正文为非标准格式，常写4、5项。
(一)前部
1标题；②作者；(3)摘要(概要摘要，约100字)；4个关键词；⑤英文摘要。
(2)身体部分
1.前言(
(1)案例选取的依据:描述选取的案例是否稀有特殊，其特殊性在哪里。
(2)案例写作的目的和意义
2.病例介绍或临床数据(
案例侧重于护理相关的内容，并没有过多的讲述医生的诊疗措施。病例简介包括:①患者的一般情况；②病史；③医疗护理过程及效果；④结局等。
3.护理(2000字左右)
这部分是护理案例写作的重点内容。应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施和具体做法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特做法，以体现文章特色。护理类别可以大致分为以下几类:
(1)治疗与护理①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、供氧护理、导管护理等。②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理。
(2)观察与护理①病情观察与治疗；②重症监护和抢救；③功能监测和指导；④伤口的观察和护理；⑤并发症的观察与护理；⑥预防和控制感染等。
(3)生活护理①饮食护理；②排泄护理；③护肤等。
(4)康复护理功能训练。
(5)消毒隔离①随时消毒和终末消毒；(2)传染病隔离、保护性隔离。
(6)心理护理心理支持(倾听讲解，支持鼓励，保证引导)。
(7)健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。
4.出院指导或家庭康复指导
这部分可以纳入“护理”项目，也可以不纳入。
5.讨论、经验或总结(
(1)特殊病例的护理特点不同于常规护理。
(2)主要护理问题及护理配合和处理要点。
(3)重要或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新思路和新做法。
(4)护理效果的评价，可通过护理结果与预期护理目标的对比来评价，也可通过患者的反馈来评价。
(5)护理经验，认真总结护理的成功经验或失败教训，以及能留给读者的深刻启示。
(6)总结主要护理问题、护理措施、护理效果等。
(3)后部
参考文献。
三、写作要求
1.特殊病例护理报告中病例选择最重要的原则是病例稀有性和特殊性，具有新颖性、稀有性、奇异性和特殊性的特点。
(1)复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗和护理难度大。但是通过精心的治疗和护理，已经成为一个成功的案例。如“1手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”、“1髋关节截肢术后切口严重感染及偏瘫患者的护理”。
(2)危重病例的监护，如“1心肌梗死患者的护理”。
(3)罕见病例的护理。
(4)常见病不常见表现病例的护理。
(5)罕见药物不良反应患者的护理。
(6)应用新技术、新疗法、新措施的护理。
(7)误诊误治病例的护理。
(8)首发病例的护理。由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，探讨其护理方法具有重要的现实意义。比如2002年6月6日+065438+2002年10月6日广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(国内简称“非典”)的护理，2003年首例禽流感患者的护理，2009年首例甲型流感患者的护理，2008年安徽省阜阳市首例甲型流感患者的护理。
2.个案护理中报告的病例应来自护士本人参与护理的病例。因为亲自护理，亲自记录护理病历，熟悉病例，写作会得心应手。
3.资料齐全所选病例不仅要有特点，还要求有完整的护理资料记录。从入院评估到日常评估，以及日常护理措施和护理结果都有完整记录。因为写作不仅需要医生记录的医疗信息，还需要护士记录的护理信息。
4.熟悉格式要熟悉案例写作的格式和要求，阅读权威杂志的案例报告，可以作为自己模仿写作的范文。
5.突出独特的病例护理报告要以“怎么做”的口吻介绍其独特的做法，而不仅仅是常规护理方法的介绍。因为病例特殊，需要一些特殊的护理措施，单靠常规护理是解决不了问题的。特殊病例的独特护理是一种创新尝试。介绍独特的新护理方法，可以突出文章的特色。
6.效果评价可将护理结果与预期护理目标进行比较，以评价护理效果；护理的效果也可以通过病人的反应来评价，所以要加强护患之间的互动交流。
7.认真修改“文章百变不厌”和“玉不琢，不成器”。好文章反复修改。为了提高论文的质量，不仅要反复修改，还要虚心请教专家，然后认真修改，才能不断提高。
护理报告案例
总结1手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理。根据患儿的护理难点，采取了冰毯降温、血管保护等针对性护理措施。经过精心护理，孩子转危为安，康复了。
手足口病；多器官衰竭；护士
1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理李，，贾丽丽，，谢鲲
本文总结了手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理，如冰毯的使用和血管保护策略。结果孩子恢复的很好，康复出院了。
关键词手、食物和口腔疾病；多器官衰竭；护理
手足口病，HFMD)是由多种肠道病毒引起的急性传染病，包括科萨克病毒A16和肠道病毒71 (EV71)。多数患儿出现手、足、口部皮疹和疱疹，多数预后良好。然而，少数儿童可表现出严重的中枢神经系统损害，引起神经源性肺水肿、无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹等。，进展快，死亡率高。2008年4月，由EV71肠道病毒引起的手足口病(HFMD)在安徽省阜阳市及其周边地区发生。疫情波及面广，短时间内重症多，死亡多。2008年5月5日至6月5日，我院医疗队赶赴安徽省亳州市人民医院指导救治，帮助控制疫情，死亡率得到控制。5月8-29日，1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿成功救治。现将护理体会报告如下:
1的临床数据
宝宝男，15个月。2008年5月8日因手足口病二期(神经系统受累期)入院。为控制病情，立即采用大剂量丙种球蛋白调节免疫功能和大剂量甲基强的松龙冲击疗法，并结合降颅降压、抗病毒、解热等综合治疗。10年5月凌晨，患儿病情加重，四肢冰冷，血压169/93 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，意识不清，潮式呼吸，口中涌出大量粉红色泡沫状痰液，插胃管引流出大量棕色液体。立即进入重症监护室抢救，给予机械通气和心电监护。5月14日，孩子意识逐渐清晰，刺激后有咳嗽反射。经反复血气分析，表明孩子呼吸平稳，血压心率平稳，血氧饱和度在95%以上。拔除气管插管，经鼻导管吸氧。5月21日，患儿病情稳定，从重症监护室转入普通病房。经过1周的持续观察治疗，她康复出院。
2护理
2.1密切观察病情变化，准确记录出入量。
尽管入院后采取了及时有效的治疗措施，但该病例仍发展迅速，入院后2天进展至手足口病ⅲ期(心肺衰竭期)。针对这种情况，密切观察患儿病情变化，准确记录出入量:①密切监测生命体征，每半小时监测患儿体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度、外周循环，监测血糖，1次/2h。孩子的病情发展很快，进步很快。进入重症监护室后，给予一对一的特殊护理，密切观察孩子各阶段的病情变化，随时向医生汇报。当孩子出现呼吸循环衰竭症状时，我们及时向医生报告，配合治疗，为成功治疗赢得了时间。(2)准确记录流入流出，限制液体流入，达到流入流出平衡，减轻心肺负荷。用输液泵严格控制输液速度，详细记录输液量、用量、患儿大小便量。每小时1次进出的统计对比，如有变化及时通知医生，根据医嘱调整输液量和速度。由于严格执行了进出平衡的原则，虽然孩子在抢救中使用了较多的药物，但并没有造成不良伤害，为后期的康复打下了良好的基础。③定期监测血气，及时向医生报告血气分析结果，并根据医嘱随时调整呼吸机参数。
2.2气管管理
入院两天，患儿出现心、肺、脑、消化系统等多器官衰竭。表现为四肢冰冷，血压高，意识不清，潮式呼吸，口中喷涌出较多粉红色泡沫样痰液，胃管引流出大量褐色液体，生命垂危。做好气道管理:①快速插管，给予机械通气。1周内患儿痰液粘稠时，每日进行两次糜蛋白酶雾化吸入，使痰液稀释，易于吸出，同时保持气道湿润，避免刺激性干咳。②保持口、鼻、咽部气道通畅:用棉签蘸温水清除小儿口、鼻、喉分泌物，每日4次。(3)按程序吸痰:如果痰多，按吸痰-加湿-吸痰[1]的程序清理呼吸道分泌物，做到每次吸痰充分，负压不超过80mmHg，吸痰时间不超过15s。吸痰前后给予纯氧吸入1-2min，气道湿化1次。
2.3高热护理
患儿入院前5天低热，精神状况差，入院后2天体温持续上升至39℃左右。在用药物和冰袋进行物理降温后，他的体温仍然很高，2天后他失去了知觉。因此，要对孩子进行高热护理:①降温防高热惊厥，保护大脑，防止脑缺氧；用冰毯降温。使用冰毯前，检查一下电冰毯的性能是否良好，然后将冰毯铺在床单下。孩子颈部以下的身体在冰毯上，不要接触颈部，以免副交感神经兴奋引起心动过缓。正确连接电源线和导水管，在水箱中放入适量蒸馏水。为了持续监测体温，防止传感器探头脱落，避免交叉感染，用一次性指套包裹肛门温度传感器探头，并将肛门温度传感器探头妥善固定在大腿内侧。冰毯降温速度不宜过快，以每小时降温1.0-1.5℃为宜，3-4小时内达到治疗温度，肛温控制在36℃左右[2]。②注意冰毯降温期间患儿的心率、血压、尿量及肢体循环情况。当发现孩子发绀、四肢发冷时，适当调节高毯的温度，在脚下放一个热水袋。每半小时测量体温1次，并与冰毯温度进行比较，随时观察降温效果并做好记录[3]。③降温后孩子大量出汗，及时更换衣服和床单，避免着凉，增加舒适度。
2.4输液管理
抢救期间，孩子们每天都用了大量的抗感染、降血压、补充电解质的药物。此外，他们还使用了甘露醇、甘油果糖等高渗透性药物，增加了静脉穿刺和血管保护的难度。因此要做好输液管理:①静脉选择:我们选择柔韧、粗直的部位进行静脉穿刺，采用交替注射法，如左右上肢静脉交替使用，修复损伤的静脉。②血管保护:输注甘露醇、甘油、果糖等高渗药物后4小时，患儿用40℃左右的热毛巾热敷局部，防止烫伤[4]。此外，当孩子体温控制在肛温36℃左右时，我们还应用了滴温溶液的方法[4]。据文献报道[5]，静脉输液最低温度为65438±05℃，最高温度为35℃。当液体保持在最低温度时，发生静脉炎的概率更高，患儿自觉症状也更重，血管使用次数减少。因此，我们根据治疗药物的理化性质和儿童的感觉，将液体温度调整为25-35℃。③药物作用的观察与护理:使用输液泵注射硝普钠注射液时，应遵守使用要求，注意避光，观察实际剂量是否与目标剂量相等。当有误差时，要及时监测血压，并报告医生进行调整。大剂量甲泼尼龙可引起感染、高血压、消化道出血等不良反应。因此，应做好消毒隔离工作，密切观察患儿病情变化，尽早判断是否有药物不良反应，避免患儿交叉感染。
2.5消毒和隔离
手足口病由肠道病毒传播，传染性很强。孩子的唾液、痰液、胃液、尿液、粪便都有传染性，做好消毒隔离非常重要。①紫外线循环机每天早晚消毒空气1次，每次30分钟。②将患儿分泌物、呕吐物、排泄物用3%漂白粉清液处理2小时，然后倒入下水道。③所有接触过儿童的医务人员都要严格洗手，防止交叉感染。④用0.5%-1.0%氯胺溶液消毒儿童生活用品和餐具；儿童衣服用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后洗涤。儿童床单送洗衣房单独清洗消毒[6]。
3讨论
本案中，患儿入院时已进入手足口病二期，两天后迅速进入三期，出现多器官衰竭，对医护人员是极大的挑战。治疗的重点是保护心、肺、脑的功能。护理上要配合治疗点，加强机械通气的维护管理，密切观察患儿病情变化，保护静脉，合理使用现代护理仪器，如冰毯降温、紫外线循环空气消毒等。在这种情况下，冷却毯在体温调节中发挥了重要作用。最初，孩子们在前额和主动脉上用冰袋进行物理降温。因为冰袋与体表接触面积小，冷却速度慢，达不到冷却效果。使用降温毯后，不仅方便省力，而且降温效果确切，很快达到治疗所需的温度。另外，孩子发烧是反复的。降温毯能很好地调节儿童体温的变化，将肛温控制在36℃左右，对降低脑耗氧量、预防热性惊厥有重要作用。
参考
[1]余气管插管患者的气道护理[J].现代中西医结合杂志，2008，17 (2a): 292。
[2]陈少文。电冰毯应用于中枢性高热的护理体会[J].护士培训杂志，2007，22 (4a): 661。
[3]万·。医用电冰毯治疗中枢性高热的临床观察及护理[J].临床医学实践杂志:护理版，2007，2: 38。
陆玉泉。静脉炎的预防护理[J]。中国实用护理杂志，2004，20 (5a): 62-63。
吴妙玲。化疗性静脉炎和渗漏性损伤的护理研究进展[J].中国实用护理杂志，2000，16 (7): 4。
郝惠杰，高。手足口病患儿的护理[J].实用医学杂志，2008，25 (a): 207。