膀胱肿瘤

一、基本治疗方案

膀胱癌的生物学特性差异很大，治疗方法也很多，但治疗原则仍是手术治疗，放疗、化疗、免疫治疗和生物治疗起辅助作用。根据不同的临床分析选择不同的治疗方法。

ⅰ、ⅱ期:采用经尿道电切或电灼或膀胱部分切除术加术后膀胱灌注化疗。

ⅲ期:选择性膀胱部分切除术(T3a)+辅助化疗；全膀胱切除术或根治性全膀胱切除术加术前放疗或辅助放疗/化疗。

ⅳ期:放化疗。

术后2年内每3个月复查一次膀胱镜，2年后每半年复查1次。如果有复发，及时治疗。术后膀胱灌注一般为1-2年。

中医根据肿瘤的发病机制进行治疗应贯穿于整个治疗过程。

二、中医治疗

膀胱癌的特点是实质虚，实质实。属于肾气不足、脾气虚弱、肺气虚、肝气郁结等。，以湿热、热毒、痰浊、血瘀为症状。其中，药物治疗的原则应以补肾健脾益肺为主，同时兼顾利湿止血、清热止血、解毒化瘀。同时，中药的应用可以减少化疗的副作用，提高患者对化疗的耐受能力。且效果明显优于单纯化疗的患者。但由于一些客观原因，中医对膀胱肿瘤的治疗大多局限于中晚期病例，死亡率仍然很高。因此，仍需开展多方向的前瞻性临床研究，进一步发掘、整理、筛选具有确切抗癌作用的方剂，制定合理的治疗方案，采用综合治疗方法，提高临床生存率。

(一)辨证论治

1.肾气不足型

证候:小便不通，流涎，泄弱，腰痛，舌淡，苔薄白，脉细。

治疗:补肾益气。

处方:沈戈粉。石韦、瞿麦、淡竹叶、薏苡仁60克，猪苓、王不留行30克，蛤蚧、人参(水煎)65438±00克，黄芪25克，桑螵蛸65438±02克，茯苓、当归。

2.弱脾气型

证候:尿排不出来，或量少但不愉快，血尿，四肢乏力无力，肌肉消瘦，大便溏薄，食欲不振，气短等。，舌淡，苔白，脉沉而弱。

治疗:健脾益气，疏通水道。

处方:补中益气汤。石韦、瞿麦、淡竹叶、薏苡仁各60克，猪苓、王不留行各30克，人参10克(水煎)，黄芪25克，白术、当归、陈皮、升麻、柴胡各10克，甘草6克。

3.脾肾两虚

症状:腰痛、腹胀、腰腹胀满、血尿、厌食、呕吐恶心、疼痛减轻、面色苍白、乏力气短、舌淡、苔薄白、脉沉细、无力或无力。

治法:健脾补肾，软坚散结。

处方:四物汤合左归饮。石韦、瞿麦、竹叶、薏苡仁各60克，猪苓、王不留行各30克，人参10克(水煎)，黄芪、补骨脂、杜仲各10克，白术12克，黄精、枸杞子各30克，甘草6克。

4.肝郁气滞型

症状:情志抑郁，烦躁不安，小便不利，血尿，腰痛，腹胀腹痛，苔薄黄，舌红，脉细。

治疗:疏肝理气，利尿。

处方:陈翔粉。石韦、瞿麦、淡竹叶、薏苡仁60克，猪苓、王不留行30克，沉香65438±00克，当归65438±02克，冬葵子65438±02克，滑石25克。若气郁，可加龙胆草、栀子，以清郁火。

5.湿热下注型

症状:不小便，或小便短赤，发热，尿急，尿频，尿痛，血尿，小腹胀，背痛，下肢浮肿，口苦而粘，或口渴，舌苔黄腻，脉滑或细。

治疗:清热利湿，化瘀止痛。

药方:八正散。石韦、瞿麦、淡竹叶、薏苡仁60克，猪苓、王不留行、小蓟、白茅根30克，牡丹皮65438±02克，乳香65438±00克，没药、蒲黄65438±00克，赤芍、延胡索65438±05克。

6.肺热实证

症状:排尿困难，血尿，发热，咳嗽，咽干痛，气短，口渴，苔薄黄，脉数。

治疗:清肺热，疏通水道。

处方:清肺汤。石韦、瞿麦、淡竹叶、薏苡仁60克，猪苓、王不留行30克，黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、茯苓、木通、栀子10克。若心火旺盛，舌尖发红，可加黄连清心，并加鼻塞、头痛、脉浮等表证，以解表宣肺。

7.血瘀内阻型

症状:面色晦暗，腰腹部疼痛，腰腹部包块，肾区腹胀不适，舌质紫暗或有瘀点，苔薄黄，脉涩或打结。

治疗:活血化瘀，理气散结。

处方:桃红四物汤。石韦、瞿麦、淡竹叶、薏苡仁60克，猪苓、王不留行、丹参30克，桃仁、红花、川芎、延胡索、香附、枳壳10克，赤芍15克。新鲜的

8.阴虚内热型

症状:口干，恶饮，发热，小便短赤，大便干燥，腰骶疼痛，低热，消瘦，舌红，苔薄，脉数。

治疗:滋阴清热，活血化瘀。

处方:白质地黄汤。石韦、瞿麦、淡竹叶、薏苡仁各60克，猪苓、王不留行、丹参各30克，知母、黄柏、山药、泽泻、丹皮、茯苓、生地各10克，赤芍15克，泽兰12克。

对于放、化疗引起的副作用，中医药防治可参见第七章第四节。

(2)处方和药方

1.仙鹤草、鸭跖草各30克，佩兰60克，田基黄45克，车前草、夜交藤各20克。以水代茶煎煮。如果服用后感到腹胀不适，可加入四君子汤一起煎服。适用于膀胱出血或并发感染。1有效，可重复3周。

2.金钱草30-120g，煎汤代茶。适用于尿滴不畅的膀胱癌患者。

3.白花蛇舌草、金钱草、土茯苓各30克，瞿麦、萹蓄各65438±00克，甘草、木通各5克；车前草和泽泻各65438±00g；用于排尿困难；蓟炭和地黄分别使血尿增加65438±05g。水煎服，每日1剂。适用于膀胱癌疼痛、血尿或排尿困难的患者。

4.三棱、莪术、青皮、藿香、香附、甘草各5克，生姜3片、大枣2枚，水煎。1每日1剂量，勤服。适用于所有类型的膀胱癌。小便不利，加萹蓄65438±00g，薏苡仁65438±05g，金钱草30g，车前草30g；小便刺痛加茯苓10g、海金沙5g；尿潴留增多，蓟根、薏苡仁、玉米须各30。

5.太子参、茯苓、白术各65438±05g，炙甘草、白花蛇舌草各65438±00g，淡竹叶、薏苡仁30g，黄柏5g，六味地黄丸(宝剑)30g，水煎服，每日65438±0剂。适用于膀胱移行上皮乳头状癌及手术切除后复发的患者。

6.龙葵、白英、土茯苓和白花蛇舌草各30，白花蛇舌草15，海金沙、灯心草和威灵仙各10。水煎服，每日1剂。适用于膀胱乳头状癌、移行细胞癌和鳞状细胞癌。

7.党参15g，黄芪、茯苓、女贞子、桑寄生、白花蛇舌草各30g，每日1剂量，水煎。适用于膀胱乳头状癌、体质差、正气不足的患者。

8.斑蝥、大黄、人参、猪苓。将大黄、人参、猪苓和茯苓粉加入斑蝥酒浸液中，与蛋清混合制成绿豆丸。每次五粒胶囊，一天三次。适用于膀胱乳头状癌、腺癌、浸润性癌和非上皮性肿瘤。结合病情不同阶段，结合辨证辨病原则，适用于白花蛇舌草、山豆根、夏枯草、土茯苓、半枝莲、黄芪、丹参、黄柏、五加皮、当归等。水煎服，每日65438±0剂，分两次服用。

9.威灵仙、茯苓、王不留行、小蓟、茜草、败酱草各30克，甜菜60克，赤芍、延胡索、穿山甲各65438±05克，水煎。每日1剂量，分两次服用。适用于膀胱癌压迫引起的尿失禁、排尿困难患者。

(3)针灸疗法

1.主要穴位为关元俞、膀胱俞、肾俞、承府、三阴交、阴陵泉，穴位为内关、一峰。取肾，肾上腺，内分泌，心脏，肝脏等。从耳穴开始，并交替补泻，每日1次，每次留针20 ~ 30 min。适用于膀胱癌各期。

2.针灸和穴位注射是用来止痛的。取关元、三阴交、神交、肾俞穴，两侧肾俞穴分别注射0.5% ~ 1%普鲁卡因0.5 ~ 1毫升。每两天注射一次，连续10 ~ 15次。注射前要做普鲁卡因皮试。适用于膀胱癌腰痛、腹痛患者。

3.电针刺激使用一种电针治疗仪，将电极板接在痛处，将负极放在痛处的对侧，进行中低频刺激。适用于膀胱肿瘤疼痛患者。

(4)按摩疗法

取肾俞、关元、三阴交、大椎、曲池、合谷等穴位，用揉、拿、揉、摇、拍等方法扶正祛邪，补肾健脾。适用于膀胱癌、腰痛、尿潴留、全身肿痛患者。

(5)外用药物

1.新鲜金钱草不限，清水洗净，加少量盐，捣碎，敷于肿痛相应部位，略厚于分币，每日换一次。有水泡、灼痛、溃烂者，可消毒，服用抗生素，防止感染。这种方法可以缓解癌症疼痛，而且简单易行，适合基层或家中的癌症患者使用。

2.艾佟粉含有山奈、乳香、没药、姜黄、栀子、白芷和黄芩各20克，小茴香、丁香、赤芍、木香和黄柏各15克，和20粒蓖麻籽。上药研成细末，用蛋清外敷于肿瘤疼痛处。每6小时更换一次。适用于膀胱癌和腰痛患者。

(6)饮食调养

1.膀胱癌手术后的术后饮食，应以脾肾气虚为主。选用黄芪30g，粳米50g。先用水煮黄芪取汁去渣，再用汁煮大米粥，早上空腹吃。具有益气健脾、生血摄血的功效。或者用莲子肉50g，龙眼肉30g，冰糖适量调成糊状，加少量大米煮粥，每晚睡前吃一小碗。补益心肾，安神止血。适用于肾虚引起的慢性血尿、失眠者。

2.饮食性膀胱癌放疗期间，气阴两伤时，应以益气养阴为主，选择新鲜蔬菜、水果、菠菜、菱角、核桃、枸杞、甲鱼等。

3.化疗的时候，气血都是在化疗的时候受伤的。宜益气养血。饮食宜甲鱼、甲鱼、鲤鱼、鸡肉、鸡蛋、蘑菇、银耳、燕窝、山楂、银杏、葵花、核桃等食物。

第三，手术治疗

(一)手术适应症

具体手术的范围和方法应根据肿瘤分期、恶性程度、病理类型、肿瘤大小、部位及是否累及邻近器官等综合分析。不同的手术方式有不同的适应证。同时需要考虑患者的身体素质和耐受手术的能力来决定手术方案。

(二)手术方式的选择

1.经尿道手术①电灼术:在膀胱镜检查过程中，如发现非侵袭性浅表乳头状瘤(Ta期)、单发或少数散在肿瘤，肿瘤体积大于65438±0cm，可经尿道同时使用电灼术。(2)经尿道电切术:适用于2cm左右的有蒂乳头状瘤，或块状或桑葚状蒂的小肿瘤，以及尚未侵犯深部肌肉的浅表性膀胱肿瘤(T2分期)。可以使用电外科镜进行经尿道切除术。

2.局部膀胱切除术和电灼术的适用范围与经尿道手术相似，即浸润浅、恶性程度低、蒂薄的膀胱乳头状瘤。

3.膀胱部分切除术适用于范围有限的浸润性乳头状癌，肿瘤应远离膀胱三角区和膀胱颈。浸润深度不应超过膀胱周围脂肪层。必要时输尿管膀胱吻合术是可行的。

4.全膀胱切除术不在上述手术方法范围内。肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈有浸润，肿瘤已转移至周围淋巴结，复发肿瘤等。应采用根治性全膀胱切除术。切断的输尿管必须进行输尿管移植和其他尿流改道手术。常用的分流术有:①输尿管造口术；②直肠、膀胱、乙状结肠造口术；③直肠成形术；④回肠膀胱手术；⑤可控回肠代膀胱袋。

第四，化疗

(1)化疗的适应症

膀胱癌单纯切除术后复发率高，同时由于经尿道电切术后膀胱肿瘤浅表，为增加其治疗的彻底性，需进行化疗。另一方面，联合化疗可作为晚期膀胱癌伴浸润癌和远处转移的姑息治疗，在膀胱癌治疗中占据辅助地位。

(2)化疗的类型

1.膀胱癌腔内化疗:向膀胱内灌注高浓度抗癌药，使抗癌药直接作用于膀胱癌。杀死膀胱内的癌细胞，包括膀胱切除术后残留的癌细胞。全身毒性小，应用方便，较好地保留了患者的生理功能，可用于治疗浅表性膀胱癌或预防膀胱切除术后复发。治疗期间膀胱镜3个月复查一次，2年后改为6个月复查一次，5年后改为1年复查一次。如果患者在随访期间出现肉眼血尿，应考虑复发的可能性，提前做膀胱镜检查。同时可定期做尿常规检查和脱落细胞检查，发现可疑情况可随时做膀胱经检查。

(1)治疗方法:将抗癌药稀释后(药物浓度一般为每毫升溶液1mg)，通过导管倒入排空的膀胱内，保持2小时。为提高疗效，灌注前8 ~ 12小时限制饮水以减少尿液分泌，维持膀胱内药物浓度，用药后每15分钟变换体位(仰卧位、侧卧位、俯卧位)，使液体到达膀胱各部位。两小时后排空膀胱。灌注治疗每周一次，6次后改为每月一次，持续2年。

(2)常用药物:可用于膀胱灌注的药物有很多，但需要满足以下条件:①药物容易渗透入膀胱壁；②全身吸收少；③局部刺激小，不引起膀胱炎和膀胱纤维收缩。常用的药物有:

TSPAP:将60mg TSPAP和60ml生理盐水经尿道直接注入膀胱。治疗浅表肿瘤时，每周1次，6次后每月1次，共2年。该药物毒副作用小，价格低廉，有效率40%。

丝裂霉素(MMC):对膀胱癌有直接和间接作用，引起癌细胞胞浆变性和继发性坏死。是一种理想的灌注药物。术后1 ~ 2周，经导管注入40mgMMC和40ml生理盐水。一周一次，* * * 4 ~ 6次后改为两周一次，然后1年一个月一次。副作用为强烈刺激，可出现膀胱炎和血尿，有效率为66%。

顺铂(DDP): 60 mg DDP加60ml生理盐水经导管注入膀胱。每2 ~ 3周1次，共4 ~ 8次，之后每2个月1次，共2年。有效率40%。

阿霉素:阿霉素40 ~ 80 mg和生理盐水40 ~ 60 ml经导管注入膀胱，每3 ~ 4周1次，共2年。这种药局部反应严重，有效率40%左右。

2.介入治疗膀胱介入化疗是腹壁下动脉插管化疗。即经腹壁下动脉插入导管至腹主动脉分叉处，留作联合灌注化疗药物。为了减少化疗的副作用，增加局部药物浓度，在输注化疗药物时，采用止血带暂时阻断双下肢大腿的血流。这种方法对膀胱癌的治疗有效，可使部分肿瘤缩小、坏死或消失。其特点是盆腔药物浓度高，全身反应小，药物刺激性小，对粘膜下层、肌层、膀胱周围组织及其累及的淋巴结和小静脉均有作用。可根据以下联合化疗方案使用治疗药物。

3.全身化疗全身化疗适用于浸润性膀胱和转移性晚期癌症或术后辅助治疗和术后复发病例。全身化疗对移行细胞癌有效，对鳞状细胞癌、腺细胞癌或混合细胞癌基本无效。全身化疗可分为单药化疗和联合化疗。

(1)单药化疗:常用药物疗效如下:

顺铂9的有效率为40%

阿霉素(ADM0)有效率为65438±05% ~ 35%。

甲氨蝶呤(MTX)有效率为28%

环磷酰胺(CTX)有效率为22%

卡铂(CBP)有效率为30%

丝裂霉素的有效率为65438±03% ~ 37%。

长春碱(VLB)有效率为15% ~ 35%。

氟尿嘧啶(5-FU)的有效率为65438±07%。

(2)联合化疗:由于顺铂对膀胱癌治疗有效，因此DDP是目前主要的联合化疗方案。代表性的联合治疗方案是M-VAP，其在控制移行细胞癌的淋巴转移和肺转移中有效，并且在骨和肝转移中也有效。对非移行性膀胱癌无效。化疗方法:在化疗的第1、15、22天给予MTX 30mg/m2，在化疗的第2、15、22天给予VLB 3mg/m2，在化疗的第2天给予阿霉素30mg/m2，在化疗的第2、3天给予顺铂35mg。这个方案的毒性反应很大，20%的患者出现败血症，41%出现粘膜炎，4%出现药物死亡。应该在条件好的医院用。

另一种化疗方案是CISCA(或CAP)方案。化疗方法:化疗第1天给予CTX 650mg/m2，第2天给予ADM 50mg/m2和DDP 70mg/m2。21 ~ 28天为一个周期，DDP涂抹时要补水。此方案对移行细胞癌或移行+鳞状细胞癌有较好疗效，有效率达70%。对腺癌或肿瘤混合腺癌疗效不好。该方案毒副作用小，适合推广应用。

其他联合化疗方案治疗膀胱癌的疗效观察:

顺铂+CTX有效率为58/%

顺铂+CTX+5-FU有效率为63%。

CTX+阿霉素有效率为27%

阿霉素+5-FU有效率为40%。

顺铂+阿霉素的有效率为51%。

顺铂+阿霉素+5-FU有效率为44%。

DDP+VM-26有效率为51%。

MTX+CTX+阿霉素有效率为39%

动词 （verb的缩写）免疫疗法

从1976开始膀胱灌注卡介苗的临床试验，应用范围逐步扩大。不仅用于预防浅表性膀胱肿瘤术后复发，还用于治疗原位癌、术后残留肿瘤和伴有肌层浸润的膀胱癌，取得了良好的效果。据说其疗效优于MMC膀胱灌注。

用法:每次用120 ~ 150 mg卡介苗和50ml生理盐水经导管注入膀胱，每周1次，6次后每月1次，连续2年为1个疗程。灌注后每15分钟***2小时换一次体位。为防止肿瘤复发，术后2周开始灌注。

副作用及治疗:卡介苗膀胱灌注可引起膀胱内急慢性炎症、膀胱外接种引起的各种肉芽肿及结核病的其他全身毒性反应。症状轻微、持续时间短的局部和全身反应无需治疗。对于有并发症、全身反应严重者，应停止膀胱灌注，同时给予三联抗结核药物。

六、放疗

膀胱癌放疗效果不理想，敏感性约占25%。虽然可能对局部复发有作用，但一般并发症较为严重，所以仅用于晚期患者的姑息治疗或手术、化疗患者的辅助治疗。

七、激光和光动力疗法

将激光光纤引入人体腔内器官，通过内窥镜治疗疾病是一种新的发展。目前激光治疗膀胱癌主要适用于浅表性膀胱肿瘤。激光治疗膀胱肿瘤期的特点是激光具有特殊的生物效应、热效应、压力效应、电磁效应和免疫效应等。具有一定的穿透作用，能均匀破坏癌组织。

光动力疗法(PDT)是将膀胱镜激光和血卟啉微生物(HPD)结合起来对膀胱癌进行光动力治疗。这是一种对肿瘤细胞的选择性治疗方法，对正常组织损伤小，反应灵敏，治疗效果满意，应引起重视。

八、加热疗法

由于肿瘤内的血流量仅为周围正常组织的2% ~ 15%，加热后肿瘤组织由于缺乏良好的血液循环而散热较差，肿瘤细胞对热高度敏感，因此肿瘤细胞容易被加热杀死，而正常组织不受影响。对于多发性浅表性膀胱癌，身体无法耐受手术的患者，可以使用膀胱内加热疗法作为辅助治疗。

九、生物疗法

是近年来研究较多、前景广阔的一种疗法，其在临床上的大规模有效应用还需进一步努力。目前膀胱灌注卡介苗、白细胞介素-2和全身干扰素、肿瘤坏死因子和LAK细胞，可明显改善人体免疫机制，增强其抗癌能力。

X.生物全息疗法

当身体某个部位生病时，相关的全息穴位会产生独特的反应，根据反应压痛点进行按摩或针灸，就可以治疗疾病。使用全息治疗仪，根据穴位选穴，用密波和疏波止痛。每次治疗20分钟，每天1次，7次为一个疗程。