肝脏解剖学
从肝脏脏面看,有方叶和尾叶。肝脏方叶的前缘为肝脏下缘,其左缘为肝圆韧带,其后缘为第一肝门,其右缘为胆囊窝。肝脏尾状叶位于肝脏后方,左缘有静脉韧带,右缘有下腔静脉窝,下缘有第一肝门。
格利森鞘包括肝动脉、门静脉和胆管,通过肝表面的第一肝门进出肝脏。这三个要素的进化论在肝脏或肝门附近一起走。Couinaud根据肝内门静脉主干的走行范围将肝脏分为八段。
第一段为尾叶,第二段为左侧叶上段,第三段为左侧叶下段,第四段为左内叶,第五段为右后叶下段,第六段为右后叶下段,第七段为右后叶上段,第八段为右前叶上段。
通过对肝脏内各种管道的铸型标本的研究,发现肝脏的某些部位缺少格利森系统的分布,称为肝裂。肝裂不仅是肝脏分叶和分割的天然边界,也是肝部分切除的合适部位。肝脏有3条叶间裂和2条段间裂。小叶间裂包括正中裂、左小叶裂和右小叶裂。段间裂包括左外侧段裂和右后侧段裂(图5-31)。中裂肝中裂相当于肝前胆囊切迹中点与肝膈面上下腔静脉左缘的连线平面。肝脏的脏面以胆囊窝和腔静脉沟为标志。裂内有一条肝中静脉。此裂将肝脏分为对称的左右两半,同时将尾状叶分为左右两半(即尾状叶左右两段)。右叶间裂的右叶间裂位于正中裂的右侧。肝脏膈面上的这个裂隙,相当于肝脏前方胆囊切迹右侧的外、中1/3交界处,斜向右上方到达连接下腔静脉右缘的平面。有一条肝右静脉在肝裂中运行。这个裂缝将右肝分成右前叶和右后叶。左叶间裂的左叶间裂位于正中裂的左侧,起于肝脏前缘的肝圆韧带切迹,回到左肝静脉与下腔静脉汇合的平面。在膈肌面上,镰状韧带附着线左侧1cm,脏面以左侧纵沟为标志。左肝静脉的左小叶间支在肝裂中走行。这个裂缝将左肝分成左外侧叶和左内侧叶。左外叶的左段间裂相当于连接左肝静脉与下腔静脉交界处与左肝缘中上1/3的平面。裂中有一条肝左静脉。这个裂缝将左外侧叶分成上下两部分。在肝面上,右后叶的右节间鱼相当于连接肝门横沟右端与肝右缘中点的平面,然后转向膈面,再左转至右叶裂。这个裂缝将右后叶分成上下两段。
临床上可以根据肝叶、肝段的分化来准确诊断肝脏疾病,也可以切除肝叶或肝段,因此了解肝脏的分叶、分割具有重要的临床意义。
肝脏通过腹膜皱襞形成的肝周韧带固定于上腹部,包括圆韧带、镰状韧带、冠状韧带和左右三角韧带。肝圆韧带是脐静脉闭锁后形成的纤维索,从脐带向脐切迹移动,在镰状韧带游离缘两层腹膜之间穿过,到达门静脉左主干的被膜,与静脉韧带相连。静脉韧带是左门静脉和左肝静脉之间闭锁后的静脉导管。镰状韧带将肝脏的膈面分为右部和左部,这是左叶间裂在肝脏表面的标志。韧带下端与脐切迹和静脉韧带相连,上端向后上方延伸,与冠状韧带有相移。右冠状韧带前后两页之间有很大的空隙,是裸露区,左冠状韧带两页之间的距离很近。左、右冠状韧带的前、后页向外侧延伸,分别汇入左、右三角韧带。这两个韧带比较坚韧,尤其是左三角韧带,往往含有血管和迷走胆管,肝切除时要适当缝合。右冠状韧带的中部为第二肝门,是左、中、右肝静脉的下腔静脉入口。游离肝脏时,注意不要贴的离膈肌太近,以免损伤膈肌造成气胸。切断右冠状韧带内侧时,注意保护右肝静脉根部和下腔静脉,切断左冠状韧带时,注意不要损伤左肝静脉。
肝脏表面有一层薄薄的致密结缔组织。包膜深入肝脏形成网状支架,将肝实质分成许多形态相似、功能相同的基本单位,称为肝小叶。人类肝脏大约有500,000个肝小叶。肝小叶为多角形棱柱体,大小约为1×2 mm,小叶的中轴线贯穿一条静脉,这条静脉就是中央静脉。肝细胞围绕中央静脉呈放射状排列,形成肝细胞索。肝细胞相互吻合形成网状,网孔间有窦隙和血窦。肝细胞之间的管状空间形成毛细胆管。因此,可以说肝小叶是由肝细胞、毛细胆管、血窦、中央静脉和相当于毛细淋巴管的窦周间隙(狄金森间隙)组成的。