李大江的论文
溶葡萄球菌酶；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；烧伤
目的评价复方溶葡萄球菌酶治疗烧伤创面MRSA感染的效果。方法对67例烧伤患者MRSA感染的治疗进行回顾性分析。结果67例患者经复方溶葡萄球菌酶治疗后伤口感染愈合。结论应用复方溶葡萄球菌酶对控制烧伤创面MRSA感染非常有效。
关键词溶葡萄球菌酶；MRSA烧伤
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是医院感染的重要病原体之一。烧伤后期各类伤口感染，MRSA占大多数[1]。由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌具有多重耐药性，菌株的增加成为医院感染控制的难题。在烧伤治疗中，残余创面一旦出现MRSA感染，就很难治疗。2006年6月至2009年6月，我院烧伤科67例MRSA感染患者采用复方溶葡萄球菌酶治疗[2]，取得了满意的效果。报告如下。
1的临床数据
本组患者67例，其中男性49例，女性18例，年龄2-42岁。总烧伤面积16% ~ 75%，均为残余创面MRSA感染。其中单纯MRSA感染59例，合并其他细菌感染8例。感染时间为伤后14 ~ 26 d。
2治疗和结果
对于小伤口的MRSA感染患者，将直径小于5 mm的小脓疱样侵袭性感染病灶从愈合的伤口甚至正常皮肤上去除，然后将聚维酮碘复合物涂抹在伤口上，每天两次。对直径小于2 cm的散在创面，依次用3%过氧化氢溶液、等渗盐水溶液、新洁尔灭溶液冲洗创面，然后喷复方葡萄球菌酶喷雾剂(上海高科生物工程有限公司，批准文号:卫消字2002 0062号)，每日2次。1 ~ 2周后感染得到控制，伤口愈合。对有较大残留伤口的MRSA感染患者给予全身支持治疗，同时应用复合葡萄球菌酶湿敷伤口。感染基本控制后，进行植皮封闭伤口。根据药敏试验结果，系统应用万古霉素、去甲万古霉素、氧氟沙星等抗生素。67例患者用复方溶葡萄球菌酶治疗，感染得到有效控制，伤口愈合。
典型病例:患者为36岁男性。火焰烧伤身体多处，总面积达75%。在其他医院治疗26天后，烧伤后残余创面的46%入住我院。人入院时取伤口分泌物做培养，结果是MRSA感染。入院后伤口用复方溶葡萄球菌酶湿敷，同时静脉滴注0.4 g，2去甲万古霉素，每日2次。入院后8和18 d进行自体厚皮移植，术后植皮成活80%左右。15 d术后，活体皮肤下出现一片片黄色分泌物。取样做细菌培养，结果还是MRSA。1周后感染得到控制，肉芽水肿消退，伤口分泌物培养的MRSA菌株消失。入院后31天再次进行残余创面植皮，术后仍有不到3%的残余创面。再次用复合葡萄球菌酶湿敷换药后，伤口逐渐闭合，患者住院42天后出院。
3讨论
烧伤患者容易发生MRSA感染，这不仅与烧伤本身的特点有关，还与大剂量抗生素的应用有关[3]。MRSA对β-内酰胺类抗生素的亲和力较低，这是由于其外膜上存在特定的pbps，以及多种药物水解酶和结构变异，使其对大多数β-内酰胺类抗生素具有耐药性[3]。药敏试验结果显示，除万古霉素和去甲万古霉素外，MRSA对大多数抗生素不敏感。对于MRSA感染引起的残余创面的治疗，可应用聚维酮碘络合物，2 ~ 3天后创面可结痂，1周内愈合。也可以依次用双氧水溶液、等渗盐水溶液、新洁尔灭溶液冲洗伤口，然后用复方溶葡萄球菌酶喷洒或湿敷伤口。对于合并其他细菌感染的MRSA伤口，除了用复方溶葡萄球菌酶喷洒和湿敷伤口外，抗生素的合理应用也很重要。原则上应根据药敏试验结果选择有效的抗生素。治疗期间追踪细菌培养结果，观察耐药性变化。局部使用应尽可能避免全身性抗生素。在这组典型病例中，MRSA和铜绿假单胞菌在患者住院期间的伤口分泌物中多次生长，并呈现“一个在生长，一个在生长”的现象。铜绿假单胞菌早期对氧氟沙星敏感，后期产生耐药性，因此采用头孢匹胺钠进行有效治疗。一旦烧伤创面分泌物培养确诊为MRSA感染，应立即进行严格的消毒隔离，避免院内交叉感染。医护人员在查房和换药前后应洗手，戴一次性口罩和帽子。一次性用品和换药后的敷料应分开焚烧，并尽快缝合伤口。
参加考试，贡献力量
[1]荣新洲，龚志伟，吴永恒，等.近五年烧伤创面菌群变迁及耐药性分析。第一军医大学学报，1999，19(3):234-235。
[2]陈李，，熊.溶葡萄球菌酶对创面芽组织抗菌作用的临床研究。第三军医大学学报，2006，28(14):1517-1519。
王立春，李大江，熊中华，等。金黄色葡萄球菌医院感染的临床及耐药性分析。中华医院感染学杂志，2008，18(10):1485-1488。
注:本文摘自《“金葡素”控制烧伤创面耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床观察》(杨雄、刘凤斌、刘洋)。