气管插管喉镜Shikani喉镜在困难气管插管中的临床应用]
材料和方法
一般资料:2011年4月至201年6月，完成全麻气管插管患者3567例，其中25例因其他因素未能完成常规气管插管，均尝试使用Shikani喉镜进行气管插管。男性14，女性11。年龄18 ~ 65岁；体重41 ~ 95kg；择期手术18例，急诊手术7例。术前评估显示气道困难17例，无气道困难8例。5例保留自主呼吸插管。
麻醉方法:患者进入手术室后，开放静脉通道，常规监测心电图、血压、SPO2，持续面罩充分吸氧、除氮。同时采用丙泊酚2mg/kg、芬太尼1μg/kg、咪达唑仑0.02mg/kg静脉麻醉。若面罩吸氧能维持患者正常通气，继续静脉注射维库溴铵0.08mg/kg，3分钟后用Macintosh喉镜插管。记录喉镜下暴露分级(科马克& amp；Lehane分类法:1级可以看到大部分声门；2年级只看到声门后缘；3年级只看到会厌；4级会厌也是看不见的)。如果插管失败两次，可以尝试用Shikani喉镜插管。有时需要保持自主呼吸并尝试Shikani喉镜插管，同时仔细监测SPO2的变化。如果SpO 2低于90%，给面罩供氧。
操作方法:Shikani喉镜(美国CLARUS医疗公司生产)是一种可视塑料硬质光纤喉镜，包括光纤导杆、目镜、独立光源和气管导管固定器。它的镜杆呈T型，外面包裹了一层可锻不锈钢，具有良好的柔韧性和可塑性。金属棒用光纤束密封，光纤束的图像载频达到30000，图像清晰。根据性别选择合适的气管导管，用无菌石蜡油均匀润滑史卡尼喉镜轴和气管导管，在镜片上涂防雾油，根据导管型号将气管导管锁在轴的不同部位，头端凸出镜片0.5 ~ 1.0 cm。同时气管内导管固定器还附有接口，以便插管时自主呼吸者自由吸氧。插管应该保持病人头部中立。手术时，医生位于患者左侧，左手打开患者口腔并向上向前抬起患者下颌骨，右手持喉镜从患者左角进入并顺时针旋转前进。保持导管前端始终处于中线位置，寻找颈部中间最亮的点。找到最亮点后，通过目镜确认纤维喉镜前端的位置。如果在声门上方或已进入气管，将气管导管沿镜杆放入气管，左手固定气管导管，右手退出镜杆。通过听诊和ETCO2监测曲线确定导管的正确位置。以上手术需要由具有丰富史卡尼喉镜经验的麻醉医师完成。同时观察并记录插管成功率、插管时间、患者生命体征变化及插管并发症。
结果
25例患者中，24例采用Shikani喉镜插入，其中23例一次插入成功(92%)，插管时间为10 ~ 32秒。1例因口腔分泌物过多、肥胖、舌大、光点不清改为直接喉镜插管。此外，1例患者因脑损伤昏迷，颈椎不能活动，下颌骨和面罩通气困难，保持自主呼吸插管。三次尝试后，插管时间为1.83秒。插管期间，所有患者生命体征平稳，SPO2 _ 2维持在90%以上。术后随访未发现插管引起的并发症。
讨论
Shikani可视喉镜作为光纤塑料芯喉镜的一种，具有镜杆硬度和可塑性好，以及裸杆和纤维支气管镜的优点，适用于临床上困难的气管插管[2]，如张口困难、伸颈受限、颈短、缺牙、腭裂、下颌小、喉抬高等。
本组25例患者均由在Shikani喉镜方面经验丰富的麻醉医师操作。除1患者外，其余患者均顺利完成气管插管，总体成功率为96%。1例未成功插入，可能是由于患者口腔分泌物过多、肥胖、舌头大、目镜不清晰、口腔空间受限严重。三次尝试不成功后，在直视下使用普通喉镜完成气管插管。本组数据显示，麻醉诱导插管前和气管插管后HR和MAP无明显变化，说明间接喉镜的血流动力学变化较直接喉镜轻。可能是因为口、咽、气管的轴线不需要一致，舌根受力较小。直接喉镜遇到困难。插管比普通气管插管需要更大的力量[3]。
Shikani喉镜也有自己的缺点，不能用于鼻插管，价格昂贵，准备复杂，训练时间长。但其可塑性强，通过调节气管导管前端的弧度，容易适应不同的气道特性，并通过点引导和目镜直视来确定声门，不仅快速而且准确，尤其适用于上述困难的插管。本组病例显示插管成功率为1次(92%)，说明Shikani喉镜使用方便，插管成功率高。传统的直接喉镜在处理这类气管插管时，往往采用唤醒、盲探、逆行的方法，不仅费时费力，而且对咽喉黏膜也有损害。目前纤维支气管镜已经成为完成困难气管插管的金标准，几乎适用于所有困难气道，损伤小，成功率高。临床工作中处理困难气道的方法很多。麻醉医师必须熟悉两种或三种以上的工具，同时在处理困难气道时，应遵循困难气道管理专家的知识，以保证患者在紧急情况下的通气安全[4]。
综上所述，史卡尼喉镜是一种光导视觉可塑性强，操作简单，安全性高，插管成功率高的设备。在困难气道有很多优点，值得推广。
参考
1许。临床麻醉学[M]。第二版。北京:人民卫生出版社。2005:34.
2许克瑞，陈志军，等.小儿困难气道的气道管理[J].呼吸内科杂志，2002 .儿科杂志，2005，15(4):342-345。
3石。视频插管设备与临床应用[C]。昆明:2011全国口腔麻醉学术年会，2011.65。
中华医学会麻醉学分会。困难气道管理的专家知识[J]。临床麻醉学杂志，2009，25:200-203。