恶病质论题
一.病理学
(1)一般形态分类(图2-87)
1.大肠癌2。浸润性结肠癌3。溃疡性结肠癌
图2-87结肠肿瘤的大规模分类
1.肿块型(菜花型，软癌)肿瘤长入肠腔，瘤体大，半球形或球形突起，易溃烂出血，继发感染坏死。这种类型大多分化高，侵袭性低，生长缓慢，好发于右半结肠。
2.浸润性肿瘤(缩窄型，硬癌)浸润肠壁周围，有明显的纤维组织反应，沿黏膜下层生长，质地较硬，易引起肠狭窄和梗阻。这类细胞分化程度低，恶性程度高，早期转移。很容易在远离右结肠的地方发育大肠。
3.溃疡性肿瘤长入肠壁深处，并侵入肠壁外部。早期可出现溃疡，边缘隆起，底部较深，易出血、感染，易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。它是最常见的结肠癌类型，主要发生在左侧结肠和直肠。
(2)组织分类
1.腺癌大部分结肠癌是腺癌，约占四分之三。腺癌细胞可以被识别并排列成腺管状或腺泡状。按其分化程度可分为三级，三级分化最差，细胞呈片状或条状排列。
2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤向一侧(呈环状，称为印戒细胞癌)，细胞外间质内有粘液和纤维组织反应，癌细胞似片状粘液中的孤岛。分化低，给了之后比腺癌还惨。
3.未分化癌细胞体积小，形状和排列不规则，易侵犯小血管和淋巴管，浸润明显。分化很低，最后一个最差。
(3)临床分期
I期(Dukes A):癌症局限在肠壁内。
A0期:癌症局限于粘膜。
A1期:癌局限于粘膜下层。
A2期:癌症侵入肠壁的肌肉层，并且没有穿透浆膜。
ⅱ期(Dukes B期):癌细胞向肠壁外浸润。
ⅲ期(Dukes C期):伴有淋巴结转移。
C1期:附近淋巴转移(肠旁)
C2阶段:远处淋巴转移(肠系膜)
ⅳ期(Dukes D期):已发生远端转移。
(4)扩散和转移
1.大肠癌扩散的特点一般是沿肠横轴呈环状浸润，向肠壁深层发展，沿纵轴上下缓慢扩散，累及的肠段一般小于10 cm。癌症侵犯浆膜后，常附着于周围组织、邻近器官和腹膜。
2.结肠癌淋巴转移一般按以下顺序由近及远扩散，但也有无序的跨越转移。
(1)结肠淋巴结位于肠壁脂肪侧。
(2)结肠旁淋巴结位于与结肠壁相邻的肠系膜中。
(3)系膜血管淋巴结位于结肠系膜中部的血管旁，也称中间淋巴结群。
(4)系膜根淋巴结位于肠系膜根部。
在癌症侵入肠壁的肌肉层后，淋巴转移的可能性增加。如果浆膜下淋巴管被侵犯，淋巴转移的概率更大。
3.血行转移一般是癌细胞或癌栓先沿门静脉系统到达肝脏，再到达肺、脑、骨等其他组织器官。血行转移通常是由于癌症侵入毛细血管微静脉所致，但也有因体检时压迫肿瘤、术中挤压肿瘤，甚至梗阻时的强烈蠕动都可以促使癌细胞进入血流。
4.侵袭种植癌可直接侵袭周围组织器官。癌细胞在肠腔内脱落，可以种植在别处的黏膜上，在腹腔内脱落，也可以种植在腹膜上。转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。扩散到整个腹腔会引起癌性腹膜炎和腹水。
二、临床表现
(1)早期症状
最早期可出现腹胀、不适、消化不良，然后会出现排便习惯的改变，如排便次数增多、腹泻或便秘、排便前腹痛等。以后会有粘液便或粘液脓性血便。
(2)中毒症状由于肿瘤溃烂、失血和毒素吸收，患者常出现贫血、低热、乏力、消瘦和水肿，尤其是贫血和消瘦。
(3)肠梗阻表现为不完全或完全低位肠梗阻，如腹胀、腹痛(腹胀或绞痛)、便秘或便秘。体检显示腹部隆起，肠型，局部压痛，可听到强烈肠鸣音。
(4)腹部肿块是与大网膜及周围组织浸润、粘连的肿瘤或肿块。它们质地坚硬，形状不规则，有些还能在一定程度上随肠移动。晚期肿瘤浸润较多，肿块可固定。
(5)晚期有黄疸、腹水、水肿等肝转移征象，以及恶病质、直肠前隐窝肿瘤、锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处播散和转移的表现。
由于生理、解剖和病理的差异，左、右半结肠癌的临床特点也有所不同。
右半结肠癌肠腔宽阔，此处粪便稀疏，结肠血供和淋巴丰富，吸收能力强。癌症多为软癌，易溃烂、坏死，导致出血、感染，所以临床表现以中毒性症状为主。但病情加重也会出现肠梗阻。
左半结肠癌的肠腔相对较小，粪便已粘稠成形，且多为浸润性癌，肠腔常呈环状狭窄，所以临床上肠梗阻症状出现较早，有的甚至出现急性梗阻。中毒症状较轻，出现较晚。
第三，诊断
结肠癌的早期症状往往被患者忽视，到医院时往往以痢疾、肠炎等疾病治疗。一旦出现中毒或梗阻症状，触及腹部包块，就不是早期了。因此，如果患者有贫血、消瘦、大便潜血阳性以及上述早期症状，则需要进一步检查。
(1) X线检查包括全消化道钡餐检查和钡灌肠检查。适用于结肠肿瘤患者。最初的病理体征可出现肠壁僵硬和黏膜破坏，随后出现持续充盈缺损和肠腔狭窄。对于较小病灶的发现，可通过肠腔内注入空气进行钡剂和空气双重对比检查，效果更好。
对于有结肠梗阻症状的患者，不宜做全消化道钡餐检查，因为结肠干燥后钡难以排出，可加重梗阻。
(2)结肠镜检查
乙状结肠镜为直型，最长30 cm，方便检查，可直视下活检，适用于乙状结肠以下病变。
纤维结肠镜长120 ~ 180 cm。它可以弯曲，观察整个结肠，进行电切，电凝和活检，发现早期病变。当上述检查难以确诊时，可做此项检查。
(3)b超和CT扫描均不能直接诊断结肠癌，但对肿瘤的位置、大小、与周围组织的关系、淋巴结和肝转移的判定有一定价值。
(4)血清癌胚抗原(CEA)对结肠癌无特异性，其阳性率不确定。高值常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤完全切除后可恢复正常值，复发前数周升高，对判断预后有重要意义。
第四，鉴别诊断
(1)结肠良性肿瘤病程长，症状轻。x线显示局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔无狭窄，结肠袋完整。
(2)结肠炎疾病(包括结核病、血吸虫肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等。)在肠道炎症性疾病史上各有特点。大便镜检可能有其特殊发现，如虫卵和吞噬细胞。痢疾可以培养致病菌。x光检查显示患肠较长，但癌很少超过10 cm。肠镜和组织病理学检查也不同，可以进一步确诊。
(3)其他结肠痉挛:X线检查显示小肠狭窄，是可逆的。阑尾脓肿；有腹部肿块，但X线检查显示肿块在盲肠外，患者有阑尾炎病史。
动词 （verb的缩写）处理
目前治疗方法仍以手术切除为主，可辅以化疗、免疫治疗、中医药等支持治疗。
(1)外科治疗
1.术前准备除了常规的术前准备，结肠手术还必须做肠道准备，包括①清肠:术前两天吃少量或无残渣的饮食；术前2天服用泻药1 ~ 2天，如有便秘或不完全性肠梗阻提前几天服用；根据有无排便困难，可在术前一天或几天进行清洁灌肠。②肠道消毒:杀灭肠道内的致病菌，特别是常见的厌氧菌如脆弱类杆菌、革兰氏阴性需氧菌。前者主要是甲硝唑(甲硝唑)，后者可以是磺胺类、新霉素、红霉素、卡那霉素等。充分的肠道准备可以减少术中污染和感染，有利于愈合。
目前国内外一些医院采用全肠道灌洗的方法进行肠道准备。方法是滴注或口服特制的灌洗液(含一定浓度的电解质和肠道消毒剂，维持一定的渗透压)，用量为4 ~ 8升，蹲在排便装置上。可以同时达到清洁肠道和消毒的目的。
2.手术方法
(1)右半结肠切除术(图2-88)适用于盲肠癌、升结肠癌、结肠肝曲癌。切除范围:回肠末端15 ~ 20 cm，盲肠右半部，升结肠，横结肠，连同其肠系膜，淋巴结。肝曲癌仍需切除大部分横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后，结肠端对端或端侧吻合(结肠闭合)。
保留中结肠动脉的右半结肠切除术
图2-88右半结肠癌切除术
(2)左半结肠切除术(图2-89)适用于降结肠和结肠脾曲癌。切除范围:左半横结肠、降结肠、部分或全部乙状结肠及其肠系膜和淋巴结。结肠与结肠或结肠与直肠切除后端端吻合术。
图2-89左半结肠癌切除术
(3)横结肠切除术(图2-90)适用于横结肠癌。切除范围:横结肠及其肝弯和脾弯。切除后行升降结肠端端吻合术。如果吻合张力过高，可加用右半结肠切除术进行回结肠吻合。
图2-90横结肠癌切除
(4)乙状结肠癌根治术(图2-91)根据癌的具体部位，除切除乙状结肠外，还进行降结肠切除或直肠部分切除。结肠-结肠或结肠直肠吻合术。
图2-91乙状结肠癌切除术
(5)肠梗阻患者的手术原则如果术前准备后肠内容物明显减少，在患者条件允许的情况下，可进行一期切除吻合，但术中应采取防护措施，尽量减少污染。如果肠道充盈，患者病情较差，可先进行肿瘤附近的结肠造口，待患者病情好转后再进行二期根治性切除。
(6)手术原则肿瘤局部广泛侵犯时不能进行根治性手术，或与周围组织器官固定后不能切除，如果肠道已梗阻或可能即将梗阻，可采用肿瘤远、近端间的短路手术，也可进行结肠造口术。如有远处器官转移，局部肿瘤仍允许切除，可采用局部姑息性切除，以减轻梗阻、慢性失血、感染、中毒等症状。
3.操作中的注意事项
(1)开腹后肿瘤的探查要轻，不能挤压。
(2)切除时，应先阻断肿瘤系膜根部的血管，防止挤出的血液转移。并且从肠系膜根部分离到肠道。
(3)在要切肠的位置用布带堵住肠管，减少癌细胞在肠管内的种植和转移。有人主张在堵塞的肠道内注射抗癌药，一般是5-氟尿嘧啶30 mg/kg体重，用50 ml生理盐水稀释，30分钟后分离肠道。
(4)当其与周围组织粘连时，可尽量切除。
(5)关腹前应充分冲洗腹腔，减少癌细胞种植和腹腔感染。
(2)药物治疗
1.化疗一般可用于术后一年至一年半内患者2 ~ 3个疗程的化疗。常用的药物主要是5-氟尿嘧啶(5-FU)，丝裂霉素和环磷酰胺也可以联合使用。5-FU的总量可以是每个疗程7 ~ 10g。可口服或静脉给药，最好加入葡萄糖溶液中滴注，每次250 mg，每日1次或隔日1次。如果反应严重，如恶心、食欲不振、乏力、白细胞和血小板计数下降，可减少剂量或增加间隔时间。骨髓抑制明显时，可及时停药。口服给药的胃肠道反应大于静脉给药，但骨髓抑制反应较轻。
一定要注意支持治疗和用药，减少用药期间的副作用。
对于不能切除的癌症患者，化疗可以在一定程度上缓解症状，控制肿瘤生长，但效果差，维持时间短。比如患者一般情况较差时，副作用明显，但病情加重，不适合应用。
2.免疫治疗可以提高患者的抗肿瘤能力，近年来发展迅速，如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等。，并已逐渐广泛应用，既能提高患者的免疫能力，又能配合化疗。
3.中医治疗可以改善症状，增强机体的抗病能力，减少放化疗的副作用。有些中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、龙葵等。服药时可兼顾辨证辨病，加用清热解毒、活血化瘀、滋阴养血、化痰散结、调理脾胃等药物。
不及物动词预后
结肠癌治疗后较好，根治术后总体五年生存率可达50%以上。如果是早期患者，五年生存率可以达到80%以上，而晚期只有30%左右。
参考资料:
/外科/111.htm
结肠癌手术后，要定期去医院检查复查，做好康复措施。具体治疗后的存活时间与你的体质、康复环境、术后放化疗有关。
目前结肠癌的病因还没有真正搞清楚，医生对结肠癌是否可以遗传也有不同的看法。
国外调查过一个家庭。75年，* * *有650多个血亲，其中96个是恶性肿瘤患者，大部分是结肠癌，伴有其他器官的腺癌。有人发现，结肠癌同胞患结肠癌的风险比一般人群高5倍；结肠癌的家族因素比其他消化道癌症更常见。所以很多医生认为遗传因素与结肠癌有关。
参考资料:
/JBZT/NK-1/XHK-1/WCGN-1/200502021749244084 . htm
中医食疗
(1)菱角粥:带壳菱角20个，蜂蜜1勺，糯米适量。①荸荠洗净捣碎，放入瓦罐中加水煮成半糊状。②加入适量糯米煮粥，粥熟时加入蜂蜜调味。经常服用，有益胃润肠的作用。
(2)莲藕汁、李子、鸡蛋:李子8克，鸡蛋1个，莲藕汁适量。将乌梅仁和莲藕汁混合，放入鸡蛋中，用湿纸密封，蒸熟。每日两次，每次1剂量，具有活血止血、凉血、便血的作用。
(3)曲麦根汤:鲜曲麦根60g或干根30g。先用大米泔水洗净，加水煎成汤。每日1剂量，有清热利湿的作用。
(4)茯苓蛋壳粉:茯苓30g，蛋壳9g。将茯苓和鸡蛋壳融干，研成粉末。每日两次，每次1剂量，用开水冲服。此药膳具有蔬菜和肝理气的作用，可用于腹痛、腹胀明显的患者。此外，弗莱粥也可以使用。
(5)桑葚猪肉汤:桑葚50克，大枣10，瘦猪肉适量。桑葚和大枣，猪肉和盐一起煮至熟。常服，能补中益气，用于小腹胀满者。
(6)莲子汤:鲜莲子5粒。如果没有鲜莲子，可以用干莲子代替，加一点冰糖。先将莲子洗净，切块，加水适量，煎煮1小时后取汤，加入冰糖。每日三次，此餐可用于有清热凉血、止血、便血功能者。
(7)鱼腥草莲子汤:鱼腥草10g，莲子肉30g，以上药物水煎服。每天早晚服用两次。具有清热燥湿、泻火解毒的作用。适合赶时间的人。
(8)木瓜炖大肠:木瓜10g，肥猪大肠30cm。将木瓜放入洗净的大肠内，两端扎紧，炖至熟烂。喝汤吃肠，这种饮食有清热和胃、行气止痛的作用。
(9)水蛭海藻粉:水蛭15g，海藻30g。干水蛭和海藻磨成细粉，分成10包。一天2包，黄酒冲服，此餐有排淤破血，清热解毒的作用。
(10)灵异藤汤:菱角10，薏米12g，鲜紫苏12g。将紫苏撕成碎片，然后用水和薏苡仁煎服。每日3克，清热解毒，健脾利湿。
(11)肉桂芝麻锅猪肠:肉桂50克，黑芝麻60克，猪肠约30厘米。猪大肠洗净后，将桂皮和芝麻放入大肠内，两端扎紧，加水煮熟，捞出桂皮和黑芝麻，调味。喝汤吃肠子。此餐可用于气虚、小腹胀满、排便频繁的患者。
(12)大黄槐花蜂蜜饮料
原料:大黄4克，槐花30克，蜂蜜15克，绿茶2克。
制法:先将生大黄去杂，洗净，晒干或晒干，切成块，放入砂锅中，加水适量，煎煮5分钟，然后去渣留汁备用。将槐花、茶叶放入锅中，加入适量清水，煮沸，倒入生大黄煎液，离火，稍凉，趁热与蜂蜜调匀。
用法:早晚服用两次。
功效:清热解毒，凉血止血。本食疗方剂适用于大肠癌患者引起的便血、鲜红血、癌术后便血。
(13)马齿苋槐花粥
原料:鲜马齿苋100克，槐米30克，粳米100克，红糖20克。
方法:先将新鲜马齿苋捞起，洗净，放入开水锅中焯一下，捞出，码整齐，切成块备用。将槐米分拣、清洗、晾干或晒干，研磨成细粉备用。将粳米洗净，放入砂锅中，加入适量清水，大火煮开。粥好了，加入槐花细粉，加入马齿苋碎末和红糖，再用小火煨至沸腾。
用法:早晚服用两次。
功效:槐花性凉味苦，有清热凉血、清肝泻火止血的作用。本食疗方剂适用于大肠癌患者引起的便血、猩红。
中医辨证治疗
热毒炽盛型
临床表现
脘腹胀痛，大便频繁，大便有脓有粘液，食欲不振，苔黄腻，脉细。
食疗药膳
1、山楂田七粥:山楂20克，田七(研末)5克，粳米60克，蜂蜜1勺，加水适量，煮粥每日两次。
2、海参木耳猪肠汤:海参60克，木耳15克(水发)，猪肠1约50厘米(洗净切小块)，水煮，调味食用。
3.香莲炖肥肠:木香10克，川仙6克，肥肠1段(洗净)30厘米，三七5克。将木香、黄连碎、三七一起放入肥肠内，两端扎紧，加水炖烂肠子，上药喝汤吃肥肠。
气滞血瘀型
临床表现
脘腹胀痛，腹块坚硬，大便呈暗紫色或脓血，或内急重，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩。
食疗药膳
1.猪血鲫鱼粥:猪血200g，鲫鱼100g，大米100g。鲫鱼去鳞，去肠杂和鳃，切成小块，用猪血和大米煮粥。65438+每天0-2次。
2.荸荠薏米三七瘦肉汤:荸荠15枚，薏米20g，三七米5g，瘦肉60g(切碎)，水煮至熟，盐服。
肝胃阴虚
临床表现
腹痛隐隐，肿块可触。大便干燥呈颗粒状或小而扁，口苦口干，厌食或呕吐，舌红，脉数。
食用药膳
1，黑木耳+05g(水发)，黄花菜30g，乌骨鸡1(约500g)去毛去内脏。先将乌鸡炖1小时，再放入黑木耳和睡莲叶，至一切熟烂，加盐调味作为佐料。
2、神仙粥:生何首乌60克，粳米100克，红枣6枚(去核)，红糖适量。煎煮何首乌。取浓汁，去渣，将糯米和红枣放入砂锅中煮成粥。粥好了，加入红糖调味，再煮一会儿。
3.双参猪须汤:党参30g(切细，用纱布包好)，海参200g左右(泡服量)，海带50g，带髓猪脊骨50g(切细)，加水适量，武火煮沸，文火煮3小时，加盐调味，去党参渣，喝汤吃肉。
结肠癌的饮食原则和要求
第一，饮食疗法
结肠的主要生理功能是吸收水分和储存食物残渣，形成粪便。结肠黏膜的腺体能分泌浓稠的粘液，粘液呈碱性，能中和粪便的发酵产物。结肠患癌时，生理功能被破坏，排便功能和全身状况受到影响，出现腹泻、排便困难、体重减轻等症状。如果还是不注意饮食，吃一些不易消化的食物和促癌食物，会加重结肠癌的进展，使全身衰竭。结肠癌患者一定要注意日常饮食。
研究证明，高脂饮食可促进肠道肿瘤的发生，尤其是多不饱和脂肪酸，可降血脂但促癌。胆固醇本身不致癌，但同时与胆酸反应，可促癌，说明胆酸是一种促癌因子。因此，结肠癌患者不宜吃太多脂肪，总脂肪占总热能的30%以下，动植物油的比例要适当。也就是说，在一天的膳食中，包括食物本身的脂肪量，再加上做饭用的油，每天的脂肪应该在50克以下。有些朋友怕冠心病，对动物脂肪控制的很严格。他们往往以植物油为主要成分，甚至不吃动物油，会造成体内过氧化物过多。因为植物油中的碳链不稳定，容易氧化，如果适当吃一些动物脂肪，会使碳链稳定，不易氧化，减少体内自由基的形成。所以一定要科学饮食，注意油脂的合理配比。建议饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的比例为1: 1: 1。
要注意多吃富含膳食纤维的蔬菜，如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜。富含膳食纤维的蔬菜可以刺激肠道蠕动，增加排便次数，带走粪便中的致癌和有毒物质。如果结肠癌向肠腔膨出，肠腔变窄，就要控制膳食纤维的摄入，因为膳食纤维摄入过多会引起肠梗阻。此时应给予易消化、松软、半流质食物，如小米粥、藕粉浓汤、米汤、稀饭、玉米粥、鸡蛋羹、豆腐等。这些食物可以减少对肠道的刺激，顺利通过肠腔，预防肠梗阻。
结肠癌手术后的患者应该像其他胃肠手术的患者一样，按照医嘱进行饮食。饮食要从软开始，逐渐适应身体，再添加其他饮食。要注意不要摄入过多的脂肪，合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物。每天要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、奶、各种蔬菜、豆制品，每一种的量都不要太多。这样才能补充体内所需的各种营养。术后早期不能正常进食时，应以静脉补液为主。术后注意加强护理和饮食营养，促进病人身体恢复。
肠癌早期常出现大便改变，有时便秘，有时腹泻，便血。有些病人便秘和腹泻交替出现。因此，早期肠癌患者要注意调整大便，饮食中多吃粗纤维较多的食物，如土豆、红薯、香蕉、青菜等。，但加工要细致，避免过于粗糙的食物对肿瘤部位的刺激。富含纤维素的食物可以使大便有真正的容量，不仅可以预防便秘，还可以一定程度上预防腹泻，保证每天定时排便。
大肠癌晚期患者由于恶性肿瘤生长侵犯肠道，出现肠道狭窄，不同程度地阻塞排便，减少进食量。这时要注意给患者吃营养丰富、粗纤维少的食物，如鸡蛋、瘦肉、豆制品及面粉和大米、嫩叶类蔬菜等；并叮嘱患者多喝蜂蜜水，多吃香蕉、梨等，其中蜂蜜的通便效果最好。
肠癌患者忌食辛辣食物，辣椒、辣椒等食物对肛门有刺激作用，一定不能吃。
二、一日食谱举例(术后恢复期)
早餐:小米粥(小米50克)、玉米面糕(玉米粉50克)、白菜(白菜50克)。
餐:1个苹果(200g苹果)。
午餐:包子(鸡蛋50g，大白菜100g，芹菜100g，面粉100g)，汤(西红柿50g，黄瓜50g，淀粉10g)。
加餐:做一小碗藕粉1(藕粉30g，糖10g)，蔬菜饼干2块(面粉20g)。
晚餐:米粥50克(大米50克)，馒头(面粉50克)，拌豆腐(北豆腐100克)，蒜蓉拌番茄酱蒸(茄子100克)。
餐:甜牛奶(鲜奶250g，糖5g)，蛋糕50g。
10g食用油，6g盐。