围手术期护理知识讲座

(一)术前患者评估及护理

1.术前护理重点

(1)评估和纠正可能增加手术风险的生理和心理问题，帮助患者做好心理和生理护理。

(2)为患者及其家属提供健康指导。

(3)帮助制定出院和生活方式改变的调整计划。

2.术前对病人的评估

(1)一般信息。

(2)既往史和健康状况。

(3)评估病人的心理状态。

(4)询问亲属是否支持、关心并承担手术费用。

(5)评估患者对手术的耐受性、实验室检查结果和重要器官功能。

3.术前病人的护理措施

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⑴心理准备:术前心理准备的意义在于缓解焦虑；促进术后脉搏和血压的稳定；减少术中麻醉剂的用量和术后镇痛药的需求；增加患者术后活动的主动性；降低术后感染的发生率；缩短住院时间。心理护理最基本的措施:正视患者的情绪反应，鼓励患者表达自己的焦虑、感受或疑问，给予支持和引导。

患者术前常见的心理问题:夸大手术的危险性；不了解麻醉的过程；不知道痛苦的程度；对预后持悲观态度。解决这些问题最有效的方法就是消除‘未知’，增强患者的控制感。术前教育和安排患者参加娱乐活动可以取得良好的效果。

⑵环境准备:病房温度保持在18℃~20℃，湿度50%~60%，减少陪护人数。对于新入院的患者，护士要介绍病房环境。

⑶身体准备:帮助患者完善各项检查，护士向患者解释各项检查的意义，帮助并督促患者接受检查。对于血液和尿液标本，应进行实验室检测，并向患者说明各种标本的采集要求。

皮肤准备:清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口愈合的机会。通常在手术前一天进行备皮。病人清洁皮肤，修剪指甲，准备皮肤。皮肤准备的范围需要大于预定的切口范围。

呼吸道准备:目的是改善通气功能，预防术后并发症。主要措施是戒烟、深呼吸、咳嗽和排痰训练。如果患者患有呼吸系统疾病，术前应使用体位引流、雾化吸入和抗生素。

胃肠准备:目的是减少麻醉引起的呕吐和误吸，也是为了防止消化道手术时的污染。①禁食禁酒:术前12小时禁食，术前6小时禁酒。肠道手术前3天起少吃残渣饮食，手术前1天起改为流质饮食。②灌肠:除急诊手术患者外，普通患者术前一晚常规使用0.1%~0.2%肥皂水灌肠一次或使用凯赛洗剂，肠道手术时应清洁肠腔。③放置胃管或肠管，一般在手术当天早晨。④排便运动。

增加身体抵抗力，加强营养，促进休息睡眠。

练习适应手术和术后变化。

⑷手术上午护理:测量生命体征并做好记录，注意有无异常。

检查皮肤和胃肠准备。

让病人排尿，决定是否插胃管和导尿。

取下发夹、假牙和配饰。

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擦掉指甲油，口红，眼影等等。

麻醉前准确及时给药。

检查手术中使用的病历、x光、特殊药物，交给手术室班车。

写下家庭成员的姓名和联系方式。

4.术前病人的健康教育

对患者进行健康教育的技巧是:尽量用简单易懂的语言进行沟通；告诉病人各种事项、理由或行动理由；多种教育方法一起使用。

患者术前应掌握的术后活动基本方法有:深呼吸、有效排痰、体位改变和肢体功能锻炼、床上练习排便。

(2)中期病人评估和护理

1.手术室环境手术室应与手术部及相关科室相邻。手术室分为无菌区、清洁区、半清洁区和污染区。适宜温度为20~24℃，湿度为50~60%。

2.术中病人的护理包括评估和记录、体位准备和术中观察。

(1)手术体位要求:最大限度保证患者的舒适和安全；有利于暴露手术野，方便操作者操作；对呼吸和循环的影响最小；不要过度拉伸或压缩而损伤肢体；四肢不应悬空，应用支架支撑。

常用手术体位:仰卧位、仰颈位、仰卧位低头位、俯卧位、肾脏手术和膀胱截石位。

(2)手术野皮肤消毒:不要用过多的药液消毒；从操作中心/开始，均匀稳定的涂抹；消毒范围应超过手术切口所需的面积。

(3)术中观察:巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适或意外情况，防止并发症的发生，保证病人的安全。

(3)手术后期患者的评估和护理

1评估

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(1)麻醉恢复。

(2)身体重要器官的功能。

(3)伤口引流。

(4)情绪反应。

2.护理诊断

(1)焦虑恐惧:与术中放置引流管及术后身体不适有关。

(2)自我形象障碍:与手术有关。

(3)营养不良——低于机体要求:与术后禁食、呕吐有关。

(4)身体运动障碍:与伤口疼痛和管道约束有关。

(5)自理缺陷:与术后疼痛、虚弱、活动受限有关。

(6)运动不耐受:与手术创伤和负氮平衡有关。

(7)腹胀便秘:与术中操作、术后活动减少有关。

(8)尿潴留:与麻醉、排尿习惯改变、直肠肛门手术后伤口疼痛有关。

(9)感染风险:与手术有关。

(10)清洁呼吸道无效:与麻醉和疼痛有关。

(11)低效呼吸模式:与疼痛、包扎过紧有关。

(12)疼痛:与手术创伤有关。

(13)知识欠缺:与术后康复知识欠缺有关。

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(14)潜在并发症:出血、感染等

3.护理措施主要是维持各系统的生理功能；缓解疼痛和不适；术后并发症的预防；实施出院计划。

(1)术后患者卧位:麻醉前取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。腰麻患者术后平卧6小时，硬膜外麻醉患者平卧4-6小时。麻醉清醒，生命体征平稳后，可采用15 ~ 30°的头高足低坡位进行颅脑手术。如果患者伴有休克，应采用仰卧位凹位，即下肢或床脚抬高20度，头躯干同时抬高15。腹部手术后采取低半坐位平卧或斜卧位，减少腹部紧张，脊柱或髋部手术后可采用俯卧或仰卧位。

(2)生命体征观察:大手术后一般每15 ~ 30分钟测一次脉搏、血压、呼吸，至少连续测四次，直至生命体征平稳。之后可以每60分钟测一次。小手术后脉搏、呼吸、血压可每1~2小时测一次，稳定后可改为每4小时测一次。体温一般每2~4小时测一次。

(3)维持正常的生理功能

1)维护呼吸功能:保持呼吸道通畅。及时吸痰。及时清理呕吐物。给氧气。如果发现患者烦躁不安、鼻塞、呼吸困难，应立即查明原因，尽快处理。待患者生命体征平稳后，鼓励其在床上翻身、改变体位，并鼓励其深呼吸、咳嗽、咳痰。

2)维持有效循环血量和水电平衡:给予静脉补液。每小时记录进出液量，保持各种管道通畅。记录尿液的颜色、性质和数量，检查皮肤的温度、湿度和颜色，观察敷料的出血情况，计算每天24小时的液体流入和流出量，根据中心静脉压、肺动脉压、尿量、尿比重和脉搏的变化调整补液。定期抽血了解电解质和酸碱平衡情况，及时纠正失衡。

3)正常饮食和排便模式的重建:术后饮食模式的恢复步骤由麻醉方法、手术类型和患者反应决定。应鼓励患者尽快恢复口腔进食。腹部手术后胃肠减压患者，尤其是胃肠手术后，术后24~72小时应禁食禁水，并经静脉补充营养，直至肠道功能恢复。肛门排气后，拔除胃管，尝试进食。

术后要观察患者排尿情况，记录自主排尿时间。

4)控制疼痛，提高舒适度:麻醉后切口开始感到疼痛，术后下午或傍晚疼痛最剧烈，24 ~ 48小时后疼痛会逐渐减轻。切口疼痛与切口的大小、切口的部位、姿势和情绪状态有关。

控制疼痛的措施包括采取正确的姿势，服用药物缓解疼痛和缓解焦虑。

术后24小时使用重要材料缓解切口疼痛是最有效的措施。

镇痛药的作用时间因药物和剂量的不同而不同，也因患者的疼痛强度和对药物的吸收、转化、排泄能力而不同。

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向病人解释各种治疗和手术，并教病人如何自己处理疼痛。

5)引流管护理:妥善固定；保持通畅；每天观察并记录引流液的颜色、性质和数量；按要求的特殊护理，如洗涤；但是各种引流保留了很久。

6)并发症的观察和预防

呼吸系统并发症:肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合征等。最常见的是肺不张和肺炎。

呼吸护理问题的主要相关因素；(1)有吸烟史。(2)术前呼吸道感染。(3)术后有导致呼吸道感染的因素。(4)麻醉药、气管插管、吸氧导致支气管分泌物增多。(5)术后剧烈疼痛，或胸部或腹部切口较高。(6)术后活动不足。(7)开胸导致肺泡萎陷。(8)麻醉性镇痛药的应用。

呼吸道并发症的主要预防措施:(1)术前呼吸道准备。(2)术后协助患者早期活动，卧床患者做下床活动和翻身。(3)鼓励患者每小时深呼吸5~10次，每两小时至少咳嗽排痰一次。(4)观察痰液的外观和性质。痰液粘稠、有色或有臭味，应雾化吸入，用局部或全身药物稀释，控制感染。(5)保持充足的水分摄入。(6)术中和术后避免误吸呕吐物，防止继发感染。(7)评估患者是否有呼吸困难和咳嗽抑制。给止痛药前先深呼吸几下。如果呼吸次数少于每分钟12次，则不能给药。(8)呼吸道感染患者术前应积极控制感染，术中尽量不使用吸入麻醉。

胃肠道并发症:常见于腹部手术后，常见的并发症有恶心、呕吐、腹胀、便秘和急性胃扩张，多为手术操作刺激的麻醉反应和神经反射反应。水、电解质和酸碱平衡失调，缺氧和心理因素也可能是术后胃肠道并发症的原因。

腹部手术后胃肠功能的正常恢复往往需要一段时间。一般来说，肠功能的恢复始于术后12~24小时。此时可听到肠鸣音，术后48~72小时全肠蠕动可恢复正常，肛门排气排便。因为术后禁食或者吃的太少，术后早期便秘是正常的，不需要治疗。如果连续多日进食后无法排便，则需要采取通便措施。

胃肠道并发症的主要预防措施:①胃肠道手术及胃管放置前灌肠。②麻醉前给药。③维持水、电解质和酸碱平衡，尽快纠正低钾血症和酸中毒。④术后禁食，留置胃肠减压3 ~ 4天。⑤卧床患者取半卧位，在床上活动翻身，按摩腹部。⑥术后早期协助患者活动，下床活动。⑦密切观察胃肠功能恢复情况。⑧给予心理支持，消除紧张情绪。

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尿路并发症:包括尿潴留和尿路感染。术后8小时，患者仍未排尿，耻骨上有明显浊音区，不仅提示尿潴留。尿路感染多发生在膀胱，感染扩散后可形成肾炎或肾盂肾炎。急性膀胱炎一般无全身反应，主要表现为排尿困难或膀胱刺激。尿液检查可发现红细胞或脓细胞。

术后尿路感染的主要相关因素有:①尿潴留。②留置导尿③饮水量不足。

隐尿道并发症的主要预防措施:①术前在运动床上排便。②鼓励和协助不习惯卧床排尿者在床边排尿或术后站立。③给予镇痛药物控制疼痛。④积极缓解排尿困难，预防尿潴留引起的尿路感染。⑤操作留置导尿患者时注意无菌原则⑤鼓励留置导尿患者饮水，冲洗隐尿道。⑦观察排尿情况。

切口并发症:切口感染和切口裂开。切口感染在术后3-4天内最为明显。主要表现为体温升高和切口局部改变。术后早期，病人发热以38℃为多见，这是由于受损组织的分解产物和局部渗出吸收渗出物后的反应，称为手术热或吸收热，不需治疗。术后3 ~ 4天体温恢复正常后若再次发热，应及时检查切口有无红、肿、热、痛、硬结或波动。切口裂开发生在术后6-9天，腹部切口裂开较为常见，多发生在身体不好、营养不良或肥胖的人群。切口感染和缝合不良也是切口裂开的主要原因。

切口并发症的主要相关因素:①患者身体状况不佳、慢性贫血、营养不良或肥胖。②切口有血肿和死腔。③术后切口保护差。④术后严重腹胀增加腹部切口张力。⑤术后剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐，强行排便增加腹压。⑥缝合技术差。

切口并发症的预防:①严格无菌操作。②增加患者的抵抗力。③避免并及时处理术后腹胀、呕吐等导致腹内压增高的因素。④肥胖患者可采用张力缝合或延长拆线时间，拆线后继续用腹带加压包扎伤口。⑤观察生命体征的变化，如体温，伤口的局部变化。需要尽早间隔拆除一些缝线，引流脓液，防止切口开裂。

其他并发症:术后常见的并发症有褥疮、下肢静脉血栓、化脓性腮腺炎等。褥疮、下肢静脉血栓与术后卧床休息、活动不足有关。一般应鼓励手术患者在术后24-48小时内下床活动，但循环和呼吸功能不稳定、合并休克和极度虚弱的患者，或血管手术、整形手术和骨关节手术后的患者，应根据情况选择活动时间。下床活动循序渐进，从第一天在床上坐起开始，逐渐增加活动量坐在床边的椅子上几分钟，然后开始在床边、房间里和走廊里走动。

(4)出院计划的实施:出院计划的目的是使患者及其家属做好出院准备，保持医疗护理工作的连续性和完整性。其实出院计划的制定是在患者入院后，手术前就开始了。