国内营业中断保险理赔的困境与对策
在日常的学习工作生活中，大家经常会接触到论文。通过写论文，可以培养我们的独立思考和创新能力。如何写论文避免踩雷？以下是我关于国内营业中断保险理赔困境及应对策略的论文，仅供参考，希望对您有所帮助。
摘要:
购买了经营中断保险的企业，在经营过程中发生经营中断后，经营中断损失能否获得保险公司的赔偿，一直存在争议。本文对营业中断保险的保险责任和合同条款的效力进行了分析，旨在为营业中断保险的理赔提供建议。
关键词:
营业中断保险；保险责任；理赔；
简介:
风险无处不在。各种风险造成的经营中断损失发生后，一些购买了经营中断保险的企业会向保险公司索赔。保险公司能否理赔是我们一直关心的问题。通过查阅相关文献，关于营业中断保险理赔的研究很少。苏芳教授分析了营业中断保险的保险责任和我国的保险覆盖率，并将营业中断保险的理赔与其他保险产品进行了比较，阐述了营业中断保险的理赔。本文对营业中断保险的保险责任和保险合同条款的效力进行了深入分析。
一、了解营业中断保险
营业中断保险最初被称为利润损失保险，是一种保障企业利润损失的财产保险。企业购买保险产品后，因投保风险导致物质财产受损，企业停止营业，遭受利润损失，可以向保险公司索赔利润损失[1]。2009年底，新《保险法》正式实施后，在原保监会和行业协会的要求下，对大部分保险产品的基本条款进行了修订。此次修订后，我国的利润损失保险有了新的名称，即营业中断保险。
按照保险标的的分类，营业中断保险属于财产保险，具有明显的从属性，即营业中断保险的保险责任以物质财产保险为限[2]。但营业中断保险作为一个独立的险种，有其自身的特点，也明显不同于物质财产保险，主要体现在保险责任和保险标的上。首先，从他们的保险责任分析，物质财产险承担的是直接损失，营业中断险承担的是利润损失。当然，这里的利润损失是指物质财产损失导致的毛利损失。其次，从他们承保的标的来看，营业中断保险的标的是无形财产，而狭义财产保险的标的是有形财产。如果有形财产遭受损失，保险公司更容易确定其损失的大小，而营业中断保险的标的物是无形的“利益”，因此确认其损失相对困难，对赔偿处理的专业性要求更高[3]。
二、营业中断保险理赔分析
影响营业中断保险理赔的因素很多，如保险事故是否属于保险责任、是否属于责任免除范围、相关合同条款是否有效等。下面从保险责任和合同条款效力两个方面进行分析。
(一)营业中断保险的保险责任分析
1.营业中断保险的保险责任
营业中断保险条款对保险责任明确规定如下:被保险人因物质财产损失而暂停营业，导致被保险人营业额减少，营业利润损失，保险公司应承担赔偿责任。其中，物质保险损失是原因，毛利损失是结果，被保险人营业中断是因果关系。作为营业中断保险责任的原因，应当在物质损失保险合同的主险条款中找到“物质保险损失”的含义。根据合同条款，我们可以分析:
一、营业中断保险合同条款中物质损失保险合同涉及的风险包括但不限于基本财产保险、综合财产保险、财产一切险和其他险种；
二是物质财产主要保险条款中约定的自然灾害或意外事故，是营业中断保险合同条款所涵盖的风险；
三、营业中断保险合同条款中的物质财产损失不包括保险标的的间接损失，而是直接物质损失。
物质财产保险损失是指保险标的的直接损失。具体来说，物质财产损失保险是否存在，取决于物质财产主险所承保的风险(自然灾害或意外事故)与保险标的的直接损失的组合:
(1)不发生承保风险，无论是否存在保险标的的直接损失，都不属于保险责任，不存在物质保险损失；
(2)存在保险风险，没有保险标的的直接损失，不属于保险责任，不存在保险物质损失；
(3)保险标的既有保险风险，又有直接损失，损失是由物质财产保险所保险的风险直接造成的，所以是保险责任，物质保险的损失方是存在的。
因此，营业中断保险条款中约定的物质保险损失，只有在物质财产主险条款中约定的自然灾害或意外事故、保险标的的直接损失以及前两者之间存在因果关系的情况下才能存在，三者缺一不可。逻辑关系如下:
2.营业中断保险的保险责任要求
任何保险责任的成立都要有原因、结果以及原因与结果之间的因果关系，三者缺一不可，营业中断险的保险责任也是如此。如前所述，营业中断保险的保险责任成立是因为物质保险的损失，毛利损失是结果，被保险人的营业中断是因果关系。逻辑关系如下:
结合上述关系，有:
综上所述，保险公司是否对营业中断保险进行理赔首先要明确是否属于营业中断保险的保险责任，即分析以下三个问题:第一，导致营业中断的风险是否为营业中断保险合同所承保的风险；二是是否有直接的物质和财产损失；第三，物质财产的损失与风险之间是否存在直接的因果关系。只有当投保的风险导致直接的物质财产损失时，才能作为营业中断保险的保险责任，保险公司才能对损失承担相应的赔偿责任。
(二)营业中断保险合同条款的有效性分析
保险公司对客户购买的营业中断保险是否承担相应的保险责任，是否赔偿相应的损失，取决于合同条款是否有效。在保险司法实践中，营业中断保险条款是否有效，应结合《保险法》和《合同法》的相关规定进行判断。
1.保险法中关于条款效力的规定
根据《保险法》第十七条规定，订立合同时，保险人应当在投保单、保险单或者其他能够引起被保险人注意的保险凭证上作出提示，并以书面或者口头方式向被保险人作出明确说明。如果没有提示或明确说明，该条款不生效[4]。但是，对于这一条的理解和运用，我们应该进行深入的分析。首先，从《保险法》第十七条的具体规定来看，只是强调免除保险人保险责任的格式条款需要提示和明确说明，否则无效。对于其他保险责任条款，保险人没有特别提示和明确说明的法律义务。其次，只有在保险人有保险责任的前提下，才能讨论保险人的责任是否应当免除。在保险人承担赔偿保险责任的基础上，排除部分风险和损失的条款是免除保险人责任的条款。也就是说，肯定是保险责任在先，所以不存在免责。因此，免除保险人保险责任的条款不能等同于保险责任条款。基于以上分析，保险合同条款中，确定保险责任范围的条款不属于保险人的责任免除条款，因此不能适用《保险法》第十七条。例如，营业中断保险条款第三条是确定保险人责任范围的条款，保险人没有法律义务对该条款进行特别提示和明确的说明，因为它不是免除保险人保险责任的格式条款，它是合法有效的，对保险合同双方都具有法律效力。但是，保险人对保险合同中免除保险责任的条款负有特别提示和明确说明的法定义务。如果不履行这一义务，条款将无效。
《保险法司法解释二》对免责条款的范围和明确说明义务的范围有更明确的约定，其中第九条规定免责条款的范围包括免责条款、免赔额、按比例索赔或者给付以及其他免除或者减轻保险人责任的条款。可以看出，保险人明确义务的范围从《保险法》规定的“免除保险人责任的条款”扩大到了“免除或者减轻保险人责任的条款”。同时，《保险法司法解释二》第十条规定，保险人以法律、行政法规中的禁止性规定作为保险合同免责条款的免责事由。保险人提示该条款后，视为保险人已尽到了明确说明的义务。因此，营业中断保险条款第十七条规定，被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人确定是否承保或者增加保费的，保险人有权解除保险合同。该条关于保险人解除合同权的相关规定不能视为免除或者减轻保险人责任的条款，保险人也没有明确说明对该条款的义务，应当视为有效条款。
2.合同法中关于条款效力的规定
保险合同也是平等主体之间订立的民事合同。在合同履行过程中，除符合《保险法》的规定外，在《保险法》没有特别约定或者约定不明确的地方，应当遵循《合同法》的基本原则[5]。根据《合同法》第三十九条、第四十条及《合同法解释二》规定的格式合同的效力，保险合同条款中存在格式条款，即事先拟定以备重复使用，订立合同时未征询合同相对人的意见。因此，保险合同中格式条款的效力受《合同法》第三十九条、第四十条和《合同法解释二》的约束。合同法与保险法的区别在于，合同法适用于所有的格式条款，包括确定保险人责任的条款。如果保险合同中的格式条款符合《合同法》第三十九条、第四十条和《合同法解释二》的规定，格式条款很可能被认定无效，这将极大地影响保险理赔。
将于2021，1生效的民法典合同部分对合同法进行了修订，特别是对格式合同条款效力的规定。《民法典》第四百九十六条第二款在《合同法》第三十九条的基础上进一步规定，“提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方未注意或者未理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”[6]。投保人购买保险时，保险人不符合民法典中的这一条，投保人可以主张合同中没有这一条。民法典的规定实际上增加了提供格式条款的合同一方的责任，其主要目的是平衡合同双方的权利和义务。如果提供格式合同的一方未对具有重大利益的条款进行提示和说明，必然会影响到另一方的合同利益，那么合同的另一方可以主张该条款未被纳入合同，但另一方面，与原合同法相比，说明义务条款的范围有所扩大， 该条款最初是指免除和减轻格式合同提供者责任的条款，而《民法典》专门提到了与对方当事人有重大利益关系的条款。 这一变化无疑加重了保险公司作为格式合同提供方的说明和解释义务的范围及相应的举证责任，特别是与《保险法》第十七条及《保险法司法解释二》相比，范围更广，要求更高。
综上所述，营业中断保险中的免责、减责条款或有重大利益的条款，只有在保险人履行了提示和说明义务的情况下，才能对合同双方产生效力，保险人可以依据免责条款拒绝赔偿。保险人未尽到提示和说明义务的，免责条款将被认定无效，不能免除保险人的保险责任。
三，营业中断保险理赔的应对策略
分析认为，保险责任和合同条款的有效性对营业中断保险的理赔有着深远的影响。在保险司法实践中，合同条款的有效性是保险人和被保险人争议的焦点。在索赔解决过程中，这一争议的焦点应从以下几点着手处理。
首先，判断该条款是否属于保险人有明确说明义务的免责条款范围，要特别注意营业中断保险中的免责、减责条款或有重大利益的条款，属于明确说明义务的范围。
其次，在确定了保险人负有明确说明义务的免责条款后，就可以判断保险人履行明确说明义务的方式是否符合法律规定。只要合同中的某些免责条款能够以文字、字体、符号或者其他明显的标志引起被保险人的注意，并向被保险人作出一般人能够理解的说明，就认为保险人已经履行了明确说明的义务。保险人通过网络、电话以网页、音频、视频等形式对订立的保险合同进行提示和说明的，也视为保险人履行了明确说明义务。
最后，保险人是否有相应的证据证明其履行了对条款的明确说明义务。《保险法司法解释二》明确规定，保险人对其履行明确说明义务负有举证责任，这也是法院能否认定该条款效力的关键。这就要求保险人在核保过程中合法合规经营，向投保人真实解释合同中普通人能够理解的免责条款，并要求投保人在投保单上签署“保险人声明”，这将是投保人履行了提示和说明义务的有力证据。如果保险人没有相关的支持证据，将承担不利后果，即免责条款将被认定无效，保险人不能拒绝赔付。
四。结论
保险对国家的稳定健康发展和人民的幸福生活具有重要意义。保险业在保险经营过程中，应在科学合理的情况下强化社会保障责任，依法合规经营，减少保险理赔过程中营业中断保险的纠纷。
首先，就保险责任范围而言，随着风险种类的增多，大量风险表现为非物质损失，损失后果相当严重。不断变化的风险也对营业中断保险条款的完善提出了新的要求。保险公司应以科学理性为基础，为社会和客户排忧解难，适当扩大营业中断保险的保险责任，并充分考虑不同行业的特点，设计有针对性、差异化的营业中断保险条款。
其次，关于合同条款的有效性，保险业要进一步完善服务体系，合法合规经营。在营业中断保险的承保过程中，应严格遵循保险法、司法解释和民法典的相关规定，履行对相关条款的提示和说明义务，这将是减少营业中断保险理赔纠纷的有力措施。
参考
【1】徐长梅。利润损失保险[M]。上海:复旦大学出版社，2007。
[2]徐长梅，石勇。浅析新的利润损失保险条款[J].上海保险，2011(08):15-18。
[3]孙静。利润损失保险索赔的若干问题分析[J].上海保险，2008(04):18-20，28。
[4]冯如。论合同格式条款的法律效力[J].传播与版权，2019(04):182-183。
[5]杨·。合同法在保险合同中的应用[J]。中国保险，2003(10):42-44。
[6]张亮。中国民法典合同法中格式条款的立法研究[J].四川大学学报(哲学社会科学版)，2019(01):135-142。
；