罗建明的医学论文(一)
腰椎间盘突出症的主要症状是腰腿痛，给患者的生活和工作带来痛苦和困难，严重者可丧失生活和工作能力。每年，美国支付500亿美元用于治疗和补偿因腰腿疼痛造成的劳动力损失。显然，这种疾病已经成为一个社会问题，也是我们治疗学的重要组成部分。
“髓核摘除”是腰椎间盘突出症手术治疗的主要手段。不可否认，在上世纪六七十年代，这是外科医生引以为豪的治疗方法。几十年过去了，但外科医生仍将此(髓核摘除)视为传家宝，认为引起腰腿痛的主要原因是髓核突出对硬膜囊和神经根的机械性压迫，所以要尽力去恶，才能显现效果。但临床疗效不理想，手术疗效不好，后遗症多，复发率高。更何况一次手术不成功，第二次手术最终会给患者造成终身的痛苦。
资料显示，约有30%的患者在手术摘除髓核后症状仍未缓解，但部分患者病情有所加重。如果腰腿痛是由于突出的髓核受到机械性压迫，手术摘除髓核后症状立即消失，但事实并非如此。更有甚者，很多不是因为突出的椎间盘受压引起的腰腿痛，都被误诊，手术治疗，结果不是减轻症状，而是加重症状。如此大量的事实让很多学者对腰椎间盘突出引起的腰腿痛的发病机制以及手术摘除髓核能量缓解腰腿痛的理论产生了质疑。根据《美国骨科杂志》的一篇文章，对2000名患者分别进行了1年、3年和5年的随访。结果显示1年后复发率为33%。3年为56.5%；五年时间，高达76.6%。突出的椎间盘摘除了，但症状再现，足以说明髓核摘除并不能缓解腰椎间盘突出症的腰腿痛，说明腰腿痛还有其他原因。腰椎间盘突出的机械压迫是腰腿痛的根本原因吗？手术摘除突出的髓核能解决腰腿痛等症状吗？本文就临床治疗中的相关问题和治疗机制中有争议的观点，阐述我的观点，与同仁探讨。
1.突出椎间盘的机械压迫和刺激是引起腰腿痛的主要原因吗？
作者从1990到2001，分析了500例经CT和MRI诊断的腰椎间盘突出症的治疗结果，认为突出椎间盘的压迫和刺激不是引起腰腿痛的根本原因。
1.1针刀治疗腰椎间盘突出症并不是针刀可以进入椎管内切断或剥离突出的椎间盘，而是通过手法松解椎管外的软组织，恢复腰椎的受力平衡。黄帝内经苏文提出，人体有阴和杨琪，阴和杨灿的平衡有助于生命之气遵循十四经脉。如果气运行的地方有阻塞和外渗，说明阴阳失调，从而引起疾病和疼痛。中医通过针灸等疗法疏通经络，纠正阴阳失衡，从而达到治病止痛的目的。用针刀松解椎管外软组织，针灸疏通经络，可以达到治病止痛的目的。说明腰腿痛并不是主要由突出椎间盘的机械压迫引起的。
1.2.影像学显示，25-50岁正常男性体力劳动者中，L4~5%有腰椎间盘突出，部分对硬膜囊和神经根有不同程度的压迫，但临床上无腰腿痛症状。相反，部分腰椎间盘突出症患者的CT扫描显示，突出的椎间盘内没有硬膜囊和神经根压迫，但腰腿痛症状非常明显，说明腰腿痛除了突出的椎间盘压迫外，还有其他原因。
2.腰腿痛是机械压迫还是无菌性炎症还是化学物质引起的？
传统上认为腰椎间盘突出引起坐骨神经痛的机制是髓核突出对腰骶神经根的单纯机械压迫所致。但在临床实践中并非如此。
克拉芬(1991)认为机械压迫不是导致疼痛的唯一因素。他报告了4例神经根性疼痛患者，并未发现与神经根相关的结构发生变化，但神经根性疼痛逐渐缓解。宣哲(1976)经椎管探查手术证明，髓核突出压迫神经根导致神经功能障碍，但无硬膜外结缔组织继发性、无菌性炎性病变，根据压迫程度不同出现下肢麻木或麻痹，临床无腰腿痛。只有当神经根鞘外的脂肪组织产生无菌性炎性病变时，临床上才会出现腰腿痛。换句话说，炎症反应是产生剧烈疼痛的直接而重要的因素。
但是，腰椎管内神经鞘和硬膜外之间的炎症反应是如何发生的呢？它和椎间盘髓核突出有什么因果关系？椎间盘受双神经支配，其外侧部和前纵韧带受交感神经灰交通支支配，其后外侧支和后纵韧带受灰交通支和窦神经支配，分布不均，多分布于外侧和后侧。该区域也是椎间盘的脆弱部分。组织学观察表明，椎间盘的轻微损伤不易引起炎症和愈合，椎间盘的非血液循环也限制了炎症和愈合反应。原有的愈合不良导致组织强度下降，反复损伤，最终导致炎症持续。海豹(1990)发现手术切除的椎间盘组织中磷脂酸A(PLA)含量增加，表明其参与了炎症过程。该学者还将从椎间盘组织中提取的PLA注射到大鼠的后爪中，诱发了明显的炎症反应。还表明椎间盘组织中增加的PLA参与炎症反应。吴等(1996)测定了20例腰椎间盘突出症患者髓核中的PLA活性。结果表明，患者髓核内PLA活性明显高于自身血液和健康人，患者腰痛程度与髓核内PLA活性明显相关。
椎间盘的髓核是体内最大的没有血液供应的封闭结构。椎间盘突出后，纤维环断裂，髓核基质中的酶蛋白β神经根鞘产生强烈的化学刺激，导致椎管内结缔组织的炎症反应和局部组织破坏，释放内源性疼痛介质(如缓激肽、5-羟色胺、组胺、乙酰胆碱、前列腺素E1E2和三烯B4)。这样，在椎管内神经根的机械性压迫损害功能障碍之前，就发生了强烈的无菌性炎症反应，其中非神经源性疼痛介质和神经源性疼痛物质都在介导腰腿痛中发挥了重要作用。
机械性刺激会导致神经介导的功能障碍，临床表现为感觉和运动的缺失。神经根没有外膜，而是被结缔组织紧紧包裹，被鞘覆盖。实验表明，神经根的营养供给来自内部的血液供应系统；(2)来自脑脊液。神经根毛细血管中的血浆蛋白比脊神经节和周围神经中的少，容易水肿，尤其是严重的腰椎间盘突出患者。压迫导致椎管内淤血，动静脉短路，毛细血管通透性增加，神经根水肿更明显。6.7Kpa(52mmHg)压迫2分钟足以引起水肿，进而阻断毛细血管回流，最终导致神经根营养不良和功能障碍，临床上表现为马林。
据有关报道，腰椎间盘突出症患者的下腰深肌(棘肌)中磷脂酸A含量增加。PLA是一种引起疼痛的炎性化学物质。除了椎管内的炎症反应参与了腰椎间盘突出神经根痛的形成外，椎管外软组织损伤的炎症反应很可能是引起腰腿痛的重要因素。这种炎症可导致两种继发致病因素:腰腿痛和肌肉痉挛。
基于以上观点，认为:(1)单纯机械压迫正常神经根不引起疼痛，而产生麻木或麻痹。⑵神经根鞘和硬膜外脂肪组织无菌性炎性病变产生的化学刺激是疼痛的原因。(3)髓核摘除不能缓解腰椎间盘突出引起的腰腿痛。(4)腰椎是人体腰部活动的中枢轴，是腰部力量的支撑点，起着杠杆的作用，从而维持腰部的动态平衡。髓核摘除破坏了腰椎的正常结构，小关节被破坏，导致腰椎受力失衡，手术后的后遗症和并发症不难想象。5]对患者进行手术治疗痛苦大，费用高，患者难以接受。
因此，在临床治疗腰椎间盘突出症时，不仅要消除硬膜外和椎管内神经根鞘外脂肪组织的炎症刺激，还要消除椎管外软组织的炎症反应，这是缓解疼痛的重要环节。必须用手法纠正椎体的受力平衡，用针刀调整软组织的动态平衡失衡，解除硬膜囊和神经根的压迫。《世界中医骨科杂志》于2005年第一期出版。
罗建明
寰枢椎脱位综合征是指枢椎齿状突偏斜或前倾，导致寰椎与颈椎不在同一轴向力线上，上颈椎被推直，钩突关节交错，椎体旋转；椎动脉扭曲或痉挛，导致基底动脉供血不足，小脑缺氧，失衡。颈部1、2、3的神经受到刺激引起头痛，甚至耳鸣、头晕、面瘫；刺激颈上交感神经节导致咽喉不适、胸闷、恶心或失眠、健忘等一系列症状和体征。
对这种疾病的认识还是近几年的事情。以往多将上述症状归为椎动脉型颈椎病。由于有人认为寰枢关节不对称，可有解剖变异，颈椎X线大多忽略张口位，未能观察到寰枢关节。
我国著名整脊专家魏在其主编的《中国骨科大辞典》中首次记载了该病。在《现代中医骨学》一书中，明确了本病的诊断依据和诊断分类。简要介绍如下:
诊断依据:患者有枕部不适、头晕、头痛或偏头痛、方位性眩晕等头面部症状，X线片张口位齿状突倾斜或前倾；侧卧位C1，2，3旋转一定角度，颈椎曲度改变，触诊可触及寰枢椎外侧轴(即两风池穴不对称)，局部压痛。
打字:
1)侧位偏位:X线张口位齿状突偏位，寰枢椎轴旋转；侧位片C2和C3成角，颈椎曲度变化不大，颈部活动正常。
2)前倾型:X线片张口位齿状突前倾，寰枢椎后倾，呈双侧征；颈椎侧弯增大，C2，3°台阶变化，颈部屈伸受限，旋转尚可。
3)混合型:指前倾和侧偏并存。
各种疗法:
潘东华等(3)报道根据寰枢椎分类辨证治疗寰枢椎脱位。根据颈椎X线片的改变，将寰枢椎脱位分为侧方型和前方型。治疗方法:首先采用经络按摩，寰枢椎脱位不适合布袋牵引。先用膏药搓(医用烫)和骨空针调整压力，使筋脉放松。3~5天后进行整骨。截骨方法:辨证施治为宜。侧偏型:操作者用左肘(轻)托起患者下颌骨，将右手拇指和食指两指置于寰枢椎轴两侧(相当于风池穴)，然后旋转复位患者，再闭合。前倾式:操作方法同上，但拇指按压第二颈椎棘突2~3次。结果本组67例临床治愈，最短5天，最长1个月，平均2周，效果显著。作者强调用韦氏桡动脉实验诊断寰枢椎脱位，准确率为100%。
葛冰等(4)报道了不同正骨手法治疗寰枢关节紊乱的疗效比较。方法:将52例寰枢椎关节紊乱患者随机分为两组，分别采用牵引下付正手法治疗(27例)和传统颈椎旋转定位手法治疗(25例)，观察两组的疗效。结果提示牵引复位手法优于颈椎旋转定位手法(P < 0.05)。
罗大夫等⑤报道了仰卧位伸旋法治疗寰枢椎脱位。方法:患者仰卧位，颈部放置薄枕头。首先，对颈部进行按压、揉捏和取穴，重点是风池、天竺、哑门、明明、肩井穴等穴位，使颈部肌肉得到充分放松。然后，把枕头拿掉，医生一只手把大拇指固定在病人弯曲的横突上，另一只手拖着。头颈部水平线略低于床水平面30度，然后逐渐加大旋转角度。先将健侧旋转到极致，再将患侧旋转到极致，力量也略有受挫。如果手感觉到有运动感或捶击声，患者症状减轻，头颈部能自由转动，说明复位成功。1~2天1次，用了5~8次。结果:120例中，治愈88例，显效22例，好转7例，无效2例，恶化120例，总有效率为97.5%。
姚等。⑥手法结合中药治疗寰枢椎脱位。方法:手法复位:患者取低位坐位，颈部自然放松。医生站在病人身后。先通过压、揉、推、滚使颈部周围的肌肉充分放松，再点两边的风池穴。如果寰椎向右脱位，手术医生会用左前臂托住患者的下颌骨，右手持针，沿颈椎生理弯曲弧方向牵拉1~3分钟，以免加重原有症状。然后右手拇指会用力按压患者棘突，双手交叉用力按压，常可听到咔哒声。用拇指按压枢椎棘突时，常可感觉到错位感。然后，外科医生用右手环住患者的下颌骨，用左手拇指按住寰椎的右横突，用同样的方法向右旋转。术后在颈部周围进行经络按摩，解除软组织痉挛和粘连。然后拍x光检查减少情况，不理想的隔天1次。结合基础方，药物组成为:黄芪30g、当归12g、葛根20g、川芎30g、延胡索10g、天麻15g、钩藤12g、地龙30g、泽泻20g、甘草6g。随症加减:发病初期，如有明显外伤史，加红花、五灵脂；党参、鸡血藤、杜仲。反复发作、久病不愈、气血肝肾亏虚者加用山茱萸。结果:87例患者中，治愈38例，显效28例，有效14例，无效7例。
何宗宝(⑦)采用颈椎定位斜扳法治疗寰椎综合征。方法:在枕部进行一指禅推拿，按摩风池、风府、田字、点推的压痛点主要在患侧。斜扳法:医生站在患者身后，左手拇指向右按压棘突，右手托住下颌，使患者头颈部保持微微前倾，双手相对缓慢有力地向右上方旋转。此时，他感觉到下拇指关节的运动，并能听到噪音。操作后未改正，可重复1次。请用五个手指轻拍头部。65438+每日0次，6次为一疗程。配合针灸对中空的通透谷、风池、丝竹外关。结果:150例中，治愈120例，有效30例。
廖善军⑧针灸为主治疗寰枢关节紊乱症184例，设西药对照组181例。结果:治疗组临床总有效率为98.4%，对照组为30.9%。治疗组疗效明显优于西药组(P
徐顺培等报道针刺结合治疗寰枢椎脱位，19例患者采用针刺风池穴(双)、风府、独门、天竺穴(双)、后溪穴(双)结合枕颌牵引、侧拉复位治疗。结果治愈13例，占68.4%。有效6例，占365438±0.6%；总有效率为100%。认为针刺配合推拿能活血化瘀，解痉止痛，复位脱位，疗效显著。同时还强调，康复后应保持正确的坐姿和卧姿，以巩固疗效，防止复发。
杨友刚等12总结了寰枢关节的先天性、创伤性、病理性脱位，认为临床上常见寰枢关节不稳、脱位，易导致上颈髓受压，其临床表现主要为枕颈症状(如枕颈疼痛、颈椎旋转受限)。部分患者出现脊髓压迫症状(如四肢无力、行走不稳、肢体麻木、疼痛、感觉过敏、手精细动作障碍等。)和椎动脉型颈椎病(如头晕、视物模糊、猝倒)。开放位x线片可明确齿状突的形态及齿状突与寰枢椎快距是否对称。颈椎侧位片主要测量寰枢椎距离(ADI)，正常成人为3mm。如果大于这个值，可以诊断为寰枢关节不稳或脱位。寰枢椎不稳脱位的手术方法有寰枢椎植骨融合、钢丝固定、椎板钳内固定、关节突螺钉内固定和寰枢椎椎弓根螺钉固定、单纯寰枢椎植骨融合、齿状突螺钉内固定、经枢椎椎体寰枢椎侧块螺钉固定、经口咽寰枢椎钢板内固定。
同时，杨也指出，各种手术方法都有缺点，未能达到完全理想的生理要求。也就是说，单纯的减压复位并不能纠正寰枢关节的不稳定，而内固定虽然可以稳定寰枢关节，但也失去了寰枢关节的运动功能，导致头颈部活动尤其是旋转活动受到明显限制，进而导致上下关节的退变和不稳定。而且寰枢椎解结构特殊，毗邻结构复杂，周围有重要的神经血管，手术难度大，风险大。
手法治疗中的注意问题:
寰枢椎脱位的手法需要非常谨慎。特别要注意旋转法或斜扳法，否则容易导致寰椎或齿状突骨折脱位，并发髓损伤，轻则高位截瘫，重则死亡。有报道称寰椎脱位导致高位截瘫死亡，齿状突骨折5例(10 11)。因此，在世界骨联制定的《中国整脊治疗标准》中，明确寰枢椎脱位慎用旋转法，颈椎病禁用斜扳法12，是该病诊治中的经验和教训。因此，临床医生在应用手法治疗本病时，应注意治疗标准。
参考资料:
1)魏，中国骨科大辞典，北京:中国中医药出版社，2001: 576。
2)魏，现代中医骨伤科，背景:中国中医药出版社，2004: 806-809。
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10)丹·吴语，强力斜拉致高位截瘫一例报告，按摩引导，1992，1(43)
11)吴道贵等，按摩致齿状突骨折4例，中国骨伤，1994补充。
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中国(13)，中国中医药杂志，2004年8、9月，从事儿科医疗、教学、科研工作21年，专攻儿童血液系统疾病和肿瘤疾病，研究方向:葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的检测及溶血机制，研究成果:葡萄糖-6-磷酸脱氢酶试纸的研制及应用。在10多个省份推广使用20多万例，获得1997年广西科技进步二等奖、广西医药卫生科技进步二等奖，1998年获得首届广西杰出青年科技创业奖荣誉称号。主要论文:《血红蛋白H病合并葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的临床与实验诊断》中国血液学讨论1991；12(11):578》;红细胞平均血红蛋白浓度对高铁血红蛋白还原试验的影响:中华血液学杂志1992；13(10):547》;高铁血红蛋白还原试验的进一步改进中华血液学杂志1998；19(10):548》;试纸法测定孕妇及新生儿G-6-PD活性中国儿童血1996；(2):75》;中国儿童血液G-6-PD试纸的特点及应用:(3):134》。