经皮肝穿胆道引流[PTCD]
这种方法是微创治疗，但可能出现胆漏、出血、胆道感染等并发症。术前应检查凝血功能并注射维生素K2-3，必要时使用抗生素。目前已成为胆道治疗的常用方法。
一、临床意义:
1.PTCD可以减压，减少黄疸，缓解症状，改善全身状况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。特别适用于老年患者、体虚者、全身状况不佳者、重要器官功能障碍者、严重休克者。
2.可用引流管冲洗，滴注抗生素，可多次造影。
3.通过留置导管注入复方橙油乳剂，用于结石溶解治疗、化疗、放疗、细胞学检查、鼻窦纤维胆道镜取石。
二、适应症:
1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻采用姑息性胆道引流治疗。
2.深度黄疸(包括良恶性病变)患者的术前准备。
3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，应行急诊胆道减压引流，使急诊手术转为择期手术。
4.良性胆道狭窄，经过多次胆道修补、胆道重建和胆肠吻合口狭窄。
5.通过引流管进行化疗、放疗、溶石、细胞学检查和经皮胆道镜检查。
三、禁忌症:
1.碘过敏者，凝血功能严重障碍，心、肝、肾功能严重衰竭，大量腹水。
2.肝内胆管被肿瘤分割成多个腔，不能引流整个胆管系统。
3.超声检查证实肝脏内有大量积液，卡索尼试验阳性，怀疑肝包虫病。
四、手术步骤:
1.术前准备和穿刺方法与PTC。
2.使用22号细针进行PTC血管造影，以确定病变的位置和性质。
3.根据造影结果，选择粗、直、水平的胆管进行内引流和插管。
4.从右腋中线第8、9肋间穿刺点，局部麻醉后用尖刀在皮肤上戳一小口。要求患者停止呼吸，在电视监视下迅速将针刺入预选的胆管，待胆汁顺利流出后拔出针芯，插入导丝，不断旋转改变方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道， 然后将带有导丝的多孔导管穿过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段的上方和下方，并固定导管。
5.引流一周后再次行血管造影，观察导管位置和引流效果。
五、术中注意事项:
1.为保证插管成功，穿刺针的针尾可向头侧倾斜10 ~ 15，这样针尖进入胆管后会稍微向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利下行，进入狭窄的远端或十二指肠。例如，如果它平行进入或针尖向上，导丝将容易接触对面的管壁并卷曲或导丝将向上进入左肝管。
2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠。若导管不能通过梗阻，可在近端引流5-7天，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后，再将导丝和导管插入梗阻远端。
3.为防止引流导管脱落堵塞，每天用5 ~ 10 ml生理盐水冲洗1 ~ 2次，每3天更换一次导管。导管长时间受热，说明导管堵塞或移位，需要更换导管。一般在引流10 ~ 14天后，肝实质内已形成大于导管的肉芽通道。如果导管脱落，可在导丝的引导下，在24小时内再次插入导管。
4.导管脱落有四种情况:①术后由于膈肌和肝脏随呼吸上下运动，引流管不能完全留在胆管腔内，表现为梗阻；(2)导管脱离肝实质；③导管逸入腹腔；④固定不牢，或被患者误拔出。为了防止导管脱落，我们在放置导管时，可以尝试将套管置入胆管内3 ~ 4 cm。在没有导丝穿入胆管的情况下，不要急于将套管直接插入胆管。因此，当胆管结石堵塞或角度较小时，插管可能沿原针迹进入肝实质。注射造影剂后，胆管扩张、增粗，结石较穿刺前松动、角度增大，再缓慢插入套管，便于穿入胆管腔内。
六、术前护理:
1.心理护理，耐心为患者及家属做心理疏导，讲解PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同类治愈或好转或成功的案例。增强患者战胜疾病的信心。
2.术前掌握患者病情，针对预见性护理问题提出护理措施。比如肝功能差，有出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝工作，感染严重者使用抗生素，并要求患者注意休息。
3.告知患者手术时间，并指导患者术前禁食、饮水。
七、术后护理:
1.术后卧床24小时，每2小时监测生命体征一天。
2.妥善固定PTCD引流管，观察引流液的颜色、性质和数量，保持PTCD引流管通畅，防止受压和脱落，每周更换引流袋两次，注意无菌，防止逆行感染。
3.观察腹部体征，观察有无上腹部进行性增大和腹膜刺激现象，及时向医生反映。
4.遵医嘱使用抗生素、止血药和维生素K，注意电解质平衡和营养补充。
5.如果患者带着PTCD管离开医院，教导患者及其家属如何护理和注意该管，尤其是保持管的固定和引流通畅，如有不适立即返回医院。
八、带管排放导向:
1.带管出院患者指导患者及家属观察胆汁量及颜色是否异常。正常胆汁呈棕黄色，感染性胆汁呈深绿色。通常24h引流>:200ml，如无胆汁，或胆汁过少，胆汁带血，应及时向医护人员报告。
2.避免疲劳，适当运动，翻身。站立时用安全别针固定外套的下摆。避免失真、打折、脱节。
3.定期检查血液生化指标。如果出现腹痛、寒战、高热、黄疸，要及时就诊，尽快鉴别是否有胆道感染，调整或更换导管。
4.定期更换引流袋，保护引流管永久引流，每3 ~ 6个月更换引流管1次。
5.在胆道支架植入的情况下，人们应该避免吃高纤维食物，如竹笋和玉米，以防止支架腔堵塞。
6.定期门诊随访。